2.医院获得性肺炎的诊断与治疗崔德建PPT.ppt

降阶梯治疗（De-Escalation Therapy） 对病区和ICU中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用足够广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即降级进行目标治疗，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，提高效益-成本比 经验性抗菌治疗 ★初始经验性治疗是影响HAP预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高 ★及时诊断HAP，尽早开始经验性治疗，起病8 ? 12h内用药可明显提高治愈率，4h内用药病死率最低。 ★ HAP的严重度是经验性用药的重要依据。 ★熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验性选择药物的重要依据 晚发性及重度HAP的经验性治疗 避免起始时不适当的抗菌药物治疗：指未使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的药物，或延迟了有效的治疗 抗生素治疗的主要观点和建议（1） HAP(VAP)的经验治疗须用最佳剂量，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药 疑为MDR病原菌时应联合用药，但尚无资料表明优于单药治疗 未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)有益，但对MDR G-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗 抗生素治疗的主要观点和建议（2） 含氨基糖苷类的联合治疗有效时，氨基糖苷类药应在5?7天后停用 适当治疗的疗程不宜长，对无并发症的 HAP应从传统的14?21天缩短至7-10天，以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA、真菌等感染，需较长疗程≥14天（短疗程治疗组有较高的复发率） 抗菌药应给予足够剂量第2组经验治疗的成人IV用药剂量※ ★头孢吡肟 1-2g 1/8-12h ★头孢他定 2g 1/8h ★亚胺培南 0.5g 1/6h；1g 1/8h ★美罗培南 1g 1/8h ★哌拉西林/他唑巴坦 4.5g 1/6h ★头孢哌酮/舒巴坦 2.0g 1/8h ★阿米卡星 20mg/kg/d，国内600mg/d ★左氧氟沙星 750mg 1/d，国内500mg/d ★万古霉素 15mg/kg 1/12h ★利耐唑胺 600mg 1/12h ※肝、肾功能正常者 院内感染的目标治疗 ★绿脓杆菌 ★不动杆菌 ★产ESBLs和AmpC（BushⅠ）G-杆菌 ★耐甲氧西林金葡菌 ★耐万古霉素肠球菌 ★嗜麦牙窄食单胞菌 ★真菌 卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告 13720株铜绿假单胞菌的耐药率 耐药率(%) 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 如何应对绿脓杆菌的挑战 所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的问题 绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究 绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关, 非完全药物问题, 应考虑： 是否定植菌，而非病原菌？ 是否克隆株传播？ 是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等 较好的治疗方法是联合用药 抗绿脓?-内酰胺类+氨基糖苷类是较好的配伍，也可+环丙沙星 7613株鲍曼不动杆菌的耐药率 耐药率(%) 亚胺培南 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 环丙沙星 左氧沙星 头孢吡肟 不动杆菌的问题 院内肺炎常见病因(3-5%)，环境中普遍存在, 抵抗力强， 在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他G-杆菌(几小 时到3天) 医务工作者手上最常分离到的G—杆菌 对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂 不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降 头孢哌酮/舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低 亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率 医院获得性肺炎 医院获得性肺炎（HAP） ★ HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺实质感染。入院24h内出现的肺炎，不属HAP。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAP。一般HAP均发生在入院72h之后。 ★ 机械通气相关性肺炎(VAP)指气管插管(切开)机械通气48-72h后至撤机拔管后48h内并发的肺炎；部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理。 医疗护理相关性肺炎（HCAP） ★ 感染前90天内曾住院，住院时间≥2天 ★ 住在老年护理院或康复机构中 ★ 感染前30天内接受过静脉抗生素治疗