2008 IDSA曲霉病指南简读PPT.ppt

在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治 疗(A-I).推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始 治疗(A-I). 补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、帕沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬 净(B-II)或米卡芬净(B-II). 需在明确诊断的情况下进行补救治疗.然而在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺 曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗. 由于缺乏严格的前瞻性对照试验,不推荐常规进行初始联合治疗(B-II).对于侵 袭性肺肺曲霉病治疗成功至关重要的一点是逆转免疫缺陷状态(如减少皮质激 素的剂量)或从粒缺中恢复. 侵袭性肺曲霉病治疗指南 通常我们推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6-12周;在免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散.在病情稳定的患者中,口服伏立康唑使长期治疗变得更加方便.在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发(A-III). 侵袭性肺曲霉病治疗指南 侵袭性肺曲霉病的治疗检测 包括连续的临床评价(症状和体征)、影像学评价(通常是定期肺CT检查). 肺CT检查的频率应个体化,视肺部炎症浸润速度而定.在治疗的最初7-10天,尤其是在粒缺恢复的情况下,肺部炎性渗出的范围有可能增大. 连续的血清半乳甘露聚糖(一种曲霉抗原)测定在治疗监测中很有应用前景.虽然半乳甘露聚糖随时间不断升高提示预后不良,但半乳甘露聚糖恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的惟一标准(B-III). 侵袭性肺曲霉病治疗指南 曲霉种类的影响 在治疗曲霉病时也需要考虑不同曲霉种的影响.因为大部分土曲霉在体外体内均显示对两性霉素B耐药,所以推荐三唑类抗真菌药物而不是两性霉素B作为土曲霉感染的初始治疗(A-II). 侵袭性肺曲霉病治疗指南 喀血和外科治疗 喀血是侵袭性肺曲霉病的严重并发症,外科切除可能是清除病灶惟一的办法. 侵袭性肺曲霉病治疗指南 集落刺激因子的使用 免疫抑制状态的逆转对于侵袭性肺曲霉病的治疗成功也至关重要. 细胞因子如IFN-γ能上调单核细胞、巨噬细胞的吞噬作用和呼吸爆发。个别病例报道提示IFN-γ可作为非粒缺的免疫缺陷患者(如慢性肉芽肿病)中侵袭性曲霉病的辅助治疗. 侵袭性肺曲霉病治疗指南 感染类型 外科操作 备注 肺部病灶接近大血管或心包 肺部病灶切除 可阻止肺部病灶侵蚀大血管和心包 心包炎 心包切除术 心包切除术减少了心脏周围的真菌负荷量并且防 止包填塞 邻近肺部病灶侵蚀胸壁 肺部病灶切除 病灶切除可缓解疼痛并防止发生胸膜皮肤瘘 曲霉性脓胸 胸腔置管引流 减少胸腔内的真菌负荷 单个空洞引起的持续喀血 空洞切除术 可防止出血性喀血;其它治疗喀血的措施包括相 应血管的栓塞术和烧灼术;然而,出血可能会复发 皮肤和皮肤软组织感染 清创术,广泛外科切除术 如果有指征,清创和切除的范围需要进行外科评价 静脉导管和人工装置的感染 去除导管和人工装置 去除感染的导管和人工装置有明确的清除效果 心内膜炎 赘生物和感染瓣膜切除术 赘生物可发生于瓣膜或心脏内壁尚;单个心脏内 壁病灶是可切除的,尤其当赘生物有柄时 骨髓炎 感染骨的清创术 对坏死和感染的骨质清创可减少真菌负荷,并且 提高药物渗透性;外科判断决定清创范围 鼻窦炎 感染组织的切除 切除的范围可从无需切除到广泛切除,主要取决 于外科判断 脑部病灶 感染组织的切除 切除的范围可从无需切除到广泛切除,主要取决 于部位、神经系统后遗症、易接近性和外科判断 侵袭性肺曲霉病治疗指南 2008 IDSA曲霉病指南简读 2008年2月20日 简 介 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 镰孢菌属 赛多孢菌 接合菌（毛霉、根霉、根毛霉） 70%~80% 深部真菌感染的病原 –条件致病真菌 There is a dramatic increase in mortality due to all mycoses 3.4 fold increase from 1980 to 1997 (0.7 to 2.4 death/100,000 population) McNeil et al. Clin. Infect. Dis. (2001) 33:641-647 真菌感染病死率 曲霉已成为引起免疫缺陷人 致命感染的一种重要病原 曲霉病的治疗：美国感染病协会曲霉病 治疗指南2008年版 2008年IDSA指南特点 强调多种真菌检测方法联合使用 强调抗真菌药物的规范使用 强调血药浓度的监测 曲霉的种类 烟曲霉 Aspergillus fumigatus 黄曲霉 Aspergillus flavus 黑曲霉 Aspergillus nige