2010年《慢性乙型肝炎》指南解读PPT.ppt

使用免疫抑制剂患者HBV感染的处理 —2010年《慢性乙型肝炎》指南解读 温州市中医院感染科 林 丽 一个本不该消逝的生命 先看一个病例 男性，26岁，6年前因反复鼻腔及牙龈出血，当地诊为“特发性血小板减少性紫癜”，既往HBsAg（+）。 8周前因血小板明显减少，予泼尼松治疗。 用激素治疗6周时： ALT 103 U/L， A/G＝29／27.2g/L； HBsAg,HBeAg及anti-HBc阳性； 腹部超声示弥漫性肝损害，脾大。 检查结果 LAM Death 能否预防悲剧的发生？ 十六：特殊情况的处理 1 2 3 需要密切监测的人群 需要抗病毒治疗的人群 具体处理方案 三 关于应用化疗和免疫抑制剂治疗者的处理指南： 需要密切监测的人群 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg。 需要筛查的高危人群包括高流行区出生患者、同性恋男性、现症静脉吸毒者、血透患者、HIV感染者、HBV感染者的家庭成员及性接触者。 HBsAg若为阳性，无需监测，直接治疗。 HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBV DNA和HBsAg。 需要抗病毒治疗的人群 需要抗病毒治疗的情况： （1）HBsAg若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应治疗。 （2）对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，若出现HBV DNA和HBsAg阳转则应及时加用抗病毒治疗。 2005年中国指南：HBV携带者在进行肿瘤化疗或限定的免疫抑制疗程开始时推荐使用抗病毒预防治疗。 AASLD2009：在开始肿瘤化疗或一定疗程免疫抑制治疗之前，建议对HBV携带者进行预防性抗病毒治疗。 免疫抑制剂使用时的HBV再激活 HBV再激活：是HBV感染个体进行肿瘤化疗或免疫抑制治疗时常见的并发症，以血清HBV DNA和ALT水平增高为特征。 HBV再激活 免疫抑制剂使用时的HBV再激活 再激活药物 化疗期间HBV再激活的自然史 HBV 再激活的危险因素 具体的处理方案 免疫抑制剂使用时的HBV再激活 据报道HBV再激活在进行免疫抑制或肿瘤化疗患者中发生率为20-50%。 淋巴瘤患者慢性HBV感染发生率为26%，在化疗期间，其中47%发生HBV再激活。 一项研究中，发现78/626（12%）肿瘤患者HBsAg阳性，化疗过程中，44%发生ALT水平升高，其中44%归因于为HBV再激活。 HBsAg-/抗-HBc+者：HBV相关肝炎发生率为3.3%（8/244），其中发生肝衰竭者达37.5%（3/8），平均发生时间在18.5周（12-28周）。 化疗期间HBV再激活的自然史 化疗 LAM预先治疗过程中HBV DNA和ALT变化趋势 肝衰竭 慢性肝炎 急性 肝炎 血清HBV DNA峰值的出现与肝炎发生的时间间隔是可变的 Lau GKK. Hepatol Int 2008； 2:152–162 HBV 再激活的危险因素 再激活药物 使用含糖皮质激素或利妥昔单抗的化疗方案时HBV再激活较常见，此外，在HBsAg阳性患者，肝癌动脉内化疗栓塞、类风湿关节炎或炎症性小肠炎的英夫利昔单抗和抗TNF治疗后均见有HBV再激活的报道。 具体的处理方案 应用化疗和免疫抑制剂治疗者 HBsAg+ 治疗前1周开始服用NUC HBsAg- 抗HBc+ 密切随访HBV DNA和HBsAg 预期疗程≤12m者 可选用 LAM 或LdT 预期疗程更长者 优先选择ETV或 ADV 根据病情决定停药时间 HBV DNA104cp/ml 完成治疗后继续抗病毒6m HBV DNA104cp/ml 停药标准同普通CHB 停药后易复发 干扰素应避免使用：干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。 * *