急性胸痛的鉴别诊断流程2.pptVIP

急性冠脉综合征或冠脉痉挛 急性冠脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA),其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI) 不稳定型心绞痛症状：胸痛或胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似,但疼痛更为剧烈,持续时间往往达30分钟,偶尔在睡眠中发作.卧床休息和含服硝酸酯类药物仅出现短暂或不完全性胸痛缓解. 肌梗塞症状：疼痛部位和性质与心绞痛相同,但常发生于安静或睡眠时,疼痛程度较重,范围较广,持续时间可长达数小时或数天,休息或含用硝酸甘油片多不能缓解,病人常烦躁不安,大汗淋漓,恐惧,有濒死之感. 主动脉瓣狭窄 正常主动脉瓣口面积超过3.0cm2。当瓣口面积减小为1.5cm2时为轻度狭窄；1.0cm2时为中度狭窄；＜1.0cm2时为重度狭窄 主动脉瓣狭窄（aortic stenosis)可由风湿热的后遗症，先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化所造成。主动脉瓣狭窄患者中80%为男性。单纯风湿性主动脉瓣狭窄罕见，常常与主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变合并存在。病理变化为瓣膜交界处粘连和纤维化，瓣膜的变形加重了瓣膜的损害，导致钙质沉着和进一步狭窄 三联征：1.劳动力呼吸困难 2 心绞痛 3劳力性晕厥 肥厚性心肌病 肥厚型梗阻性心肌病曾被称为主动脉瓣下肌性梗阻。本病约30％的病例有家族史，可能具有遗传因素。发病时间可从婴幼儿到60多岁，但最常见的是在10～30岁之间，提示可能是先天性畸形，亦可能为后天获得 临床症状有劳累后气急、昏厥或头晕和活动后心绞痛，与主动脉瓣狭窄相类似。约10％的病例因阵发性或持续性心房颤动引起心悸或体循环栓塞。晚期病例则出现充血性心力衰竭、端坐呼吸和肺水肿。 急性心包炎/心肌心包炎 心前区疼痛。主要见于炎症变化的纤维蛋白渗出阶段。心包的脏层和壁层内表面无痛觉神经，在第五或第六肋间水平以下的壁层外表面有膈神经的痛觉纤维分布，因此当病变蔓延到这部分心包或附近的胸膜、纵隔或膈时，才出现疼痛。心前区疼痛常于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位尤其当抬腿或左侧卧位时加剧，坐位或前倾位时减轻。疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下颌，左前臂和手放射。右侧斜方肌嵴的疼痛系心包炎的特有症状，但不常见。有的心包炎疼痛较明显，如急性非特异性心包炎； 心脏压塞的症状。 心包积液及全身症状。 病例二 邱某 男 64岁 反复胸闷胸痛1月，加重2小时 否认“高血压、糖尿病”史 体检 BP 140/78mmhg P 86次/分 心电图：窦性心律 左室外膜高电压 V2、V3 异常Q波、ST改变。 冠脉造影结果 选择方案，首先处理回旋支中段 直接PCI再灌注治疗 处理回旋支和前降支开口 PCI术后 总结 熟悉病因 掌握鉴别诊断 要点：迅速鉴别重症患者，及时分流并相应治疗 谢谢 急性胸痛诊断/鉴别诊断流程 病史,体格检查 晕厥/低血压/高危 高血压，无脉 再灌注治疗 STEMI ECG 血气，D-Dimer ECG 缺血ST-T改变 ECHO/TEE ECHO ECG CK-MB,cTn CT/CTA(AO) 心包炎 ECHO AO造影 NSTEMI/UA 心包填塞？ 胸像/胸部CT 主动脉夹层 CTPA