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产后宫缩痛治疗的进展 Treatment of post-partum uterine contraction pain 徐振东 李伟 沈富毅 刘志强 随着镇痛理念和麻醉技术的进步，产妇自然分娩的疼痛和剖宫产术后的切口疼痛，已经得到了很好的控制和处理。但是产妇在分娩后依然会经历另一种疼痛，就是宫缩痛。经产妇的产后宫缩痛较初产妇尤为明显，对生理、心理均会有一定影响，严重者甚至会影响产妇的产后康复。随着我国“二胎政策”的正式实施，经产妇将显著增多，产后宫缩痛理应引起足够的重视。本文拟就当前产后宫缩痛的治疗措施做以综述。 产后宫缩痛 产后宫缩痛，顾名思义即产后由于子宫的阵发性收缩导致的疼痛。一般多在下腹部，持续时间约2～3 d左右［1,2］。与手术创伤引起的躯体痛不同，宫缩痛是一种内脏痛，疼痛位于机体深部，定位不准确，表现为阵发性的牵拉痛、绞痛（cramping pain）。产后的阵发性宫缩本身是一种生理机制，是为了促进增大的子宫复旧，同时减少产后出血。宫缩痛在产后哺乳时最为明显，哺乳时由于吸吮对乳头的刺激，反射性的引起垂体后叶释放缩宫素，血液中的缩宫素水平骤然升高，进一步加强子宫收缩，使宫缩痛加剧［2,3］。宫缩痛还与分娩次数有关，经产妇宫缩痛较初产妇更为显著［3］。其机制尚未明了，推测可能与前次分娩时子宫纤维拉伸或损伤，改变了向脊髓以及脊髓上的信息传递，使神经中枢敏化，导致疼痛更为明显［3,4］。也有研究认为经产妇的缩宫素受体和缩宫素释放调节等均发生了改变［5］。有些产妇术后需要继续使用缩宫素或卡孕栓等药物，以促进子宫收缩，减少产后出血，这也会促进产后宫缩痛的发生［6］。 强烈的宫缩痛会影响休息和睡眠，使产妇有不舒适的体验，进而可能导致焦虑［7］。哺乳会促进子宫收缩，加剧疼痛，产妇可能会因此而拒绝早期哺乳［8］。目前有研究已把不能早期哺乳列为产后抑郁的重要危险因素之一［9］。这些都会影响产后的康复，因而有必要对较为强烈的宫缩痛进行处理和干预。目前干预治疗的手段较多，但主要可分为药物治疗和非药物治疗两大类。 药物治疗 药物治疗主要是阿片类镇痛药和非甾体类镇痛药（nonsteroidal anti-inflammatory Drugs, NSAIDs）两类，也有个别报道采用中药穴位贴 2.1阿片类药物 作为临床常用的镇痛药物，阿片药物治疗宫缩痛的研究还不多。早期有研究比较了可待因和NSAIDs用于宫缩痛的治疗，发现效果不如NSAIDs药物。刘芹等比较了剖宫产术后口服药物镇痛（羟考酮控释片+氨酚曲马多片）与硬膜外自控镇痛对宫缩痛的治疗效果，结果发现在术后静脉滴注缩宫素时，口服药物组的镇痛效应明显优于硬膜外镇痛组，产妇的整体满意率也较高。国内还有研究用舒芬太尼和布托啡诺治疗宫缩痛，亦有一定效果。但是阿片类药物用于宫缩痛治疗的研究还是非常少，主要原因是，考虑到阿片类药物可能对接受哺乳的婴儿造成不利影响，如镇静、呼吸抑制，以及对发育脑的损伤等等，临床医师在使用上还是有所顾忌。 非甾体类镇痛药物（NSAIDS） （缓激肽、前列腺素、白三烯等）的释放，因此NSAID对宫缩痛有治疗作用。同阿片类药物相比，NSAID的分子量大，蛋白结合率高，进入母乳的量更少，目前认为大多数的NSAID可以安全用于哺乳期产妇，因而NSAID在宫缩痛的治疗中应用较多。2011年有一篇关于经阴道分娩产妇的产后宫缩痛治疗的meta分析，收集了18项临床研究（包含1498例产妇），从中筛选出9项研究（包含750例产妇）进行分析。所研究的药物有NSAID类，包括阿司匹林、萘普生（naproxen）、酮咯酸（ketorolac）、氟比洛芬酯（flurbiprofen）和扑热息痛（paracetamol），阿片类药物只有可待因。结果发现，除扑热息痛之外，其他NSAID药物均能有效缓解产后宫缩痛。可待因的效果有时并未强于安慰剂，且可能对接受哺乳的婴儿造成镇静等副作用，故建议谨慎使用。由于资料所限，NSAID对产妇的安全性在此分析中还难以得出明确的结论。王万根等对接受分娩镇痛的自然分娩 以上是关于经阴道自然分娩产妇宫缩痛的研究，对于剖宫产后的宫缩痛，Hsu等研究了替诺康（Tenoxicam）的治疗作用。替诺康为苯并噻嗪类的NSAID，半衰期较长（60-75小时）。本研究中，研究者在胎儿娩出、脐带夹闭后，立刻予产妇静脉注射替诺昔康20mg。所有产妇术后采用吗啡的静脉自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA），单次PCA剂量为2mg，锁定间隔时间为10min。结果，同注射生理盐水的对照组相比，替诺昔康可以显著降低产后宫缩痛的评分，节约30%左右的24小时吗啡用量但是对伤口疼痛无影响。国内还有将丙帕他莫（pmpacetamo）、氟比洛芬