(精选)【医学课件】急性肝衰竭病情评估与处理教学课件.pptVIP

周新民 教授;急性肝衰竭病情评估与处理;主要内容;概念; 超急性 急性;病情评估;病情评估;病史采集：对可能暴露于各种病毒感染、毒素、药物等相关病史的回顾，严重脑病患者，注意了解患者对毒物/药物的摄入情况 体格检查：包括对精神状态的仔细评估和记录，对肝病相关体征的发现，如黄疸、右上腹压痛肝脏的大小等;对乙酰氨基酚所致的肝衰竭;辅助检查资料;病理;治疗;2. 病因治疗 病毒性：使用核苷类似物如拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦等 药物性：停用可能导致肝损害的药物 对乙酰氨基酚：N-乙酰半胱氨酸（NAC）是其特异性解毒药物 毒蕈中毒：大剂量青霉素G（静滴30万－100万U/kg/d）；水飞蓟素（静滴或口服30－40mg/kg/d 维持3至4天） ;自身免疫肝炎所致ALF：采用激素治疗（泼尼松40～60mg/日）；肝移植的候选 妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征（溶血、肝酶增高、血小板降低）：协同产科治疗 Wilson病导致ALF的患者必须立即进行肝移植 明确或怀疑为疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒感染，使用阿昔洛韦进行治疗;3. 免疫调节治疗 ：抑制异常免疫所致的二次 打击、减少感染等并发症;（1）肝性脑病： 去除诱因、酸化肠道、抑制肠道细菌 选择精氨酸、L- 鸟氨酸门冬氨酸等降氨药物；使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡 人工肝支持治疗 进展到Ⅲ或Ⅳ级肝性脑病后，床头应抬高30度，并进行气管内插管 ;（2）脑水肿： 有颅内压增高者给予高渗性脱水剂，如20％甘露醇或甘油果糖 襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用 人工肝支持治疗 ;防治并发症;血管活性药物： 小剂量多巴胺静脉滴注（每min2.5ug/kg） 前列地尔静脉滴注（10~20ug/日） 特利加压素 人工肝支持治疗 ;（4）感染： 容易合并感染的原因：机体免疫功能低下、肠黏膜屏障作用降低、侵入性操作和广谱抗生素等的应用等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等??菌 处理：尽量避免使用有肝肾毒性的抗生素，选用强效抗生素或联合应用抗生素，尽可能进行病原体分离及药敏试验 防治二重感染;(5)出血： 门脉高压性出血：首选生长抑素类似物，或垂体后叶素(联合应用硝酸酯类药物)；可用三腔管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎止血；必要时急诊手术治疗 2.凝血机制障碍出血：补充新鲜血浆及凝血酶原复合物，血小板显著减少者可输注血小板，有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物。一旦发生DIC，需用肝素治疗;人工肝支持治疗;人工肝支持治疗;常用模式;人工肝治疗适应证;严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者 循环功能衰竭者 心、脑梗死非稳定期者 妊娠晚期;人工肝治疗的并发症;肝移植;难点与争议;同年法国学者Bernuau等建议把黄疸出现后2周发生肝性脑病的急性肝衰竭称为暴发性肝衰竭，而把黄疸出现后2周-12周内出现肝性脑病者为亚暴发性肝衰竭 对慢性酒精性肝病基础上发生肝衰竭者，Sherlock将其命名为慢加急（AOC），后来则被延伸到各种慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭 ;欧美国家对肝衰竭的诊断主要是强调的是单次打击对肝脏造成的损害，更看重肝功能 我国和日本由于引起肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎，“重型肝炎/重症肝炎”的诊断强调由病毒引起的肝脏炎症的发生、发展及病情演化、进展的过程，而在这一过程中表现出凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水、难以控制的感染等临床特征;1993年，O‘Grady等根据临床出现黄疸至脑病发生的间隔时间，提出了急性肝衰竭的分类法，即超急性（0-7天）、急性（8-28天）和亚急性（29 天-12周）肝衰竭三型 Williams等则认为亚急性肝衰竭应定为5-26周，这样的分类不仅可以更细致地了解病程，而且可以评估治疗和预后 Sen等提出将肝衰竭分成急性（ALF）、慢加急性（ACLF）及慢性肝衰竭（CLF）3类,其中ALF出现于过去健康的肝脏, ACLF系慢性肝病的急性失代偿,而CLF指终末期肝病的慢性失代偿;中华医学会2006年发布的《肝衰竭诊疗指南》;难点与争议;难点与争议;难点与争议;难点与争议;谢 谢！