(精选)【重症医学资质培训课件】急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征教学课件.pptVIP

有创机械通气 时机选择 ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气。 有创机械通气 小潮气量 - 肺保护性通气策略: 允许性高碳酸血症 小潮气量（5～8ml/kg） 平台压35 cmH2O 加用适当的PEEP 肺保护性通气策略 肺复张 充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。 目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法）。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压为30-45cmH2O、持续时间30-40s。 肺复张 肺复张手法的效应受多种因素影响。 实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。 ARDS病因不同，对肺复张手法的反应也不同 肺复张手法可能影响循环，实施过程中应密切监测。 PEEP的选择 ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。 ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。荟萃分析表明PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率。 可参照肺静态压力-容积（P-V）曲线低位转折点压力来选择PEEP。有条件，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。 PEEP的作用 尽可能保有自主呼吸 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 一项前瞻对照研究显示，与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显减少。 在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下，ARDS患者机械通气时有必要保留自主呼吸。 半卧位 低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高45度以上）VAP的患病率分别为34%和8（P=0.018）。 除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证，机械通气患者均应保持半卧位，预防VAP的发生。 * 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 * 重症医学专科资质培训·标准教材·2009 急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 浙江大学医学院附属第一医院重症医学科 方强 目录和要点 掌握急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念和诊断标准 了解急性肺损伤和急性呼吸窘迫征发病机制的研究进展 掌握急性肺损伤和急性呼吸窘迫征的病理学和病理生理学 目录和要点 四 掌握成人呼吸窘迫综合征ARDS的临床表现 五 掌握ALI/ARDS的临床特征与诊断 六 了解ALI/ARDS的鉴别诊断 七 掌握ALI/ARDS的治疗 急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念 诊断标准 ①起病:急性；持续 ②氧合标准:氧合指数(PaO/FiO)≤200 mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平]； ③影像标准:正位x线胸片示双肺均有斑片状阴影；幻灯片 6 ④排除标准:肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。 如PaO/FiO≤300 mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。 Bernard GR et al., Am J Respir Crit Care Med 1994 Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes spared upper lobes. 影像表现 ARDS 疾病严重程度分层 Letter Meaning Scale Definition G Gas exchange Gas exchange (to be combined with the numeric descriptor) 0 1 2 3 A B C D Pao2/Fio2 ? 301 Pao2/Fio2 200 -300 Pao2/Fio2 101 – 200 Pao2/Fio2 ? 100 Spontaneous brea