(精选)【医学课件课件】病历书写基本规范教学课件.pptVIP

病历书写基本规范;一. 病历的概念 病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。 ; 现代病历分为二大类： 1. 纸病历，即目前各家医院采用的 形式； 2. 无纸病历，即电子病历 (computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。 ;二.? 现代病历的特点 1. 诊治疾病的原始记录 病历既是病人的住院期间的系统而完整的临床记录，应真实的反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果。从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据，因此记录必须真实、准确、客观、及时、完整。 ; 2. 医学科研与教育的基础资料 病历是医学研究的基本材料，通过病历的分析总结，应用循证医学的方法探讨与发现疾病的客观规律，提高医生对疾病的诊断与治疗水平。 ; 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 每份病历的内容将汇集成医院管理质量的重要信息，直接反映出医院各级人员的工作水平和医疗实际质量。 ; 4. 法律的可靠证据 在医疗纠纷频发的今天，举证倒置的时代中，病历是法律上最可靠的证据，是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据。 ; 5. 支付凭证 医疗费用是以病历中诊断检查与治疗进行收费，是医院收入的依据，患者支付的凭证。 ;规范的基本要求： ①怎样书写病历； ②书写应遵循“ 客观、真实、 准确、及时、完整”十字原则；;③ 病历内容应由合法执业医务 人员书写或审阅、修改并签字 负责； ④ 规定了医疗活动(包括特殊检 查、治疗、手术等)应当由患 者本人签署同意书，在一些特 定的情况下可由其法定代理人 或其近系亲属签署。;四. 修改《浙江省病历书写规范》的原则; 在修订中省病历质控中心主要遵循以下三个原则： 1. 统一的原则 2. 删繁就简，注重内涵的原则 3. 合理诊疗、依法行医的原则 ; ①对非手术的和/或内科系统患者，自入院当天以后的72小时内，主管医生必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，按统一的规范要求，应与患者或家属进行沟通，并书面记录在案，医患双方签字认同。 ; ②需作有创的特殊检查与治疗应讲明其目的、可能发生的并发症及风险和医生采取的防范措施，由患者进行选择，同意或拒绝均应签署意见。主要包括各种穿刺、内镜检查、介入治疗、安置起搏器、气管切开、放射治疗、化疗等。 ; ③手术知情同意书，不论手术大小都应在术前与患者(目前多数是患者授权的近系亲属)讲明术前诊断、拟手术名称、适应证、术中需要置入的内置物及其类型、术中或术后可能出现的并发症、手术风险，由患者及医师(主刀或主要助手)签名。术中若病情发生意外，与术前预期不同需改变术式或中止手术应即时向家属说明，表明态度再签字记录在案。 ; ④麻醉方法与可能出现的并发症与风险应签署同意书。; ⑤在诊治病程中如发生重大病情变化(尤其是恶化或新发疾病)，还应及时再向家属说明，沟通过程中医护人员应本着实事求是、关爱、温馨的体贴患者的精神传递医方的意见。; 五. 目前病历书写中的缺陷: 1. 医生不认真书写 2. 书写内容不规范、不完整 3. 不重视知情谈话，法律依 据不足 ;六. 执行新规范，加强质控监督 1．认清新形势，呼吁医院领导 重视病历书写，全力贯彻病 历书写规范。 2．加强病历质量的考评，奖优 罚劣。与科室、医院目标管 理，与医生的晋升制度挂钩。 ;3.认真组织医生学习国务院与卫 生部颁发的医疗事故处理条例 与病历书写规范，并严格执行 条例与规范。 4.落实病历质控医师职责，监控 各科医方活动的记录内涵质量， 发现问题，及时反馈与纠正。 ;谢谢