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泌尿男生殖系统结核 文兆峰 原发灶多在肺、骨、关节肠道，血行入肾，随尿下行播散延及生殖系统。临床肾结核的85%是单侧发生。肾结核在泌尿系结核中占重要位置，泌尿系其它部位的结核 大多来自肾脏结核。 泌尿系统结核（genitourinary tuberculosis) 病理 临床表现 诊断 治疗 病理型 双肾受累80%，其中，皮质90%，髓质10% （肺）结核杆菌 损伤、局部循环、细菌栓子（血行） 肾皮质小球血管丛 粟粒状结节 由于血运丰富、抵抗力强、修复力强 自愈（无症状、尸解诊断） 病理（1） 双肾受累。 病理型肾结核：肾皮质层肾小球的毛细血管从中，形成多发性微结核病灶。 临床型肾结核：髓质结核，结核型肾盂肾炎，引起症状。 结核结节：纤维组织增生 干酪样脓肿—空洞—肾积脓。 病理（2） 肾髓质的病灶从乳头处破溃，蔓延到肾盏 、 肾盂。 粘膜：结核结节 、 溃疡 、 纤维化。 肾盏漏斗或肾盂输尿管连接部狭窄。 临床型 小球血管丛结核杆菌抵抗力下降、穿透小球血管壁 肾小管 肾盏 穿破 肾乳头 蔓延 肾髓质、肾小管袢处停留 肾盂（结核性肾盂肾炎） 临床表现 病理（3） 输尿管结核：粘膜结核结节 溃疡，纤维化。 节段性狭窄—输尿管上段 ， 肾盂积水—肾功能受损。 肾自截。 诊断 病史 临床表现 尿常规：酸性尿，少量蛋白尿，红白细胞。大量脓球，普通培养无细菌生长。 尿细菌学检查 ： 晨尿 至少三次。 膀胱镜检查；三角区有结核结节、溃疡，输精管开口呈高尔夫洞穴样改变。 X 线： KUB+IVP（肾盏呈虫蚀样改变），胸片 ， 逆行造影， CT MRI 水成像 PCR （多聚酶联反应） 鉴别诊断 非特异性膀胱炎 尿道梗阻 膀胱结石 膀胱癌 误诊原因 膀胱炎：未追查原因 膀胱结核 ：忽视了肾结核 男性生殖系结核：忽视了肾结核 未查尿 治疗 抗结核药物治疗 手术治疗 化疗 异烟肼 0.3 Qd 利福平 0.6 Qd 吡嗪酰胺 1.0－1.5 （2月后乙胺丁醇1.0 Qd） 肝太乐 100mg Tid Vit C 1.0g qd 酸化尿液 化疗原则 早期 联合 适量 规律 全程使用敏感药物 化疗注意事项 不随意进行抗结核试验性治疗。 不严格按照治疗方案用药， 产生耐药。 一般至少治疗半年， 每月复查尿常规，尿找结核杆菌 。 连续半年尿中无结核杆菌—稳定阴转。 5年不复发—治愈。 手术原则 无泌尿、 男生殖系统以外的活动性结核病灶。 术前化疗 ， 不少于2周。 术中尽可能保存肾正常组织。 手术方法 适应证 肾切除术： 保留肾组织的肾结核手术(膀胱输尿管功能好) 肾结核病灶切除术：空洞与肾盂不相通 肾部分切除术：与肾盂相通 ，局限于肾 一极 挛缩膀胱的手术治疗: 肠膀胱扩大术 尿流改道术 肾切除术 一侧肾结核：破坏范围广泛， 对侧肾正常， 则切除病肾。 双肾结核：一侧破坏严重一侧轻 ，先积极抗结核药物治疗 ，再切除严重的一侧肾。 一侧结核肾已无功能 ， 对侧严重肾积水： 积水肾功能好：先切除无功能肾，再解决对侧输尿管梗阻。 积水肾功能代偿不良—先引流积水肾再切无功能肾。 解除输尿管狭窄的手术  切除狭窄段性对端吻合术：肾结核稳定 ， 肾功能良好， 狭窄段局限 ， 术后置D-J管2~3周。 输尿管膀胱吻合术：狭窄临近膀胱 挛缩膀胱 瘢痕性膀胱挛缩：与膀胱痉挛鉴别。 膀胱痉挛：切除病肾， 抗结核药物治疗3~6月后， 炎症消退 ， 容量恢复。 膀胱挛缩：尿频无好转， 容量无恢复。 挛缩膀胱的手术治疗 容量小于50ml ，三角区正常： 切除大部分膀胱壁 保留三角区 行乙状结肠膀胱扩大术 挛缩膀胱 对侧肾积水 尿毒症： 先肾造口， 待全身情况、 膀胱结 核好转后 ， 再切病肾及膀胱扩大术。 挛缩膀胱并结核性尿道狭窄： 输尿管皮肤造口术。 男生殖系统结核 多继发于肾结核 （肾结核50~75%并发男生殖系统结核） 前列腺 、精囊