(精选)临床常见的抗凝问题教学课件.pptVIP

肺栓塞 临床征象与诊断 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） -“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）不足30％ 临床征象与诊断 体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 PTE的临床表现分型 “不能解释”的呼吸困难型 急性肺原性心脏病型 猝死型 肺梗死型 慢性栓塞性肺动脉高压型 临床征象与诊断 临床征象与诊断 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA） 确诊方法 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG 示V1－V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 心超 直接征象 右心房室血栓、肺动脉主干及其左右分支栓塞 间接征象 右心室扩大，右心室运动减弱，心室间隔左移，左心室腔径变小，呈Ｄ形；肺动脉增宽，肺动脉高压；三尖瓣反流 在提示诊断或除外其他心血管疾病方面有重要价值 D－二聚体 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降减产物，为一特异性的纤溶过程标记物． 敏感性：９２～１００％ 特异性：４０～４３％ ELISA法是较可靠的检测方法 含量＜５００ug/L，可基本排除急性PTE　 核素肺通气／灌注扫描 安全、无创及有价值的PTE诊断方法. 肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损,不呈肺段性分布者诊断价值受限. 肺灌注扫描异常,肺通气扫描正常,即灌注/通气扫描不匹配是诊断PTE的有力证据,可靠性在90%左右. 对中央型PTE诊断价值不如螺旋CT,对周围型PTE(段以下PTE)有一定优势. 核素肺通气／灌注扫描 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 一般可将扫描结果分为三类：(1)高度可能：其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常；(2)正常或接近正常；(3)非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。 螺旋CT或电子束CT造影 其最大优点是无创,诊断率高,对急诊PTE尤为有价值,CT可以很好地鉴别出胸肺疾病对PTE诊断带来的影响. 对指导治疗(急性PTE溶栓治疗,慢性中央型PTE手术治疗)及评价治疗效果是可靠的诊断方法,目前已取代肺动脉造影,可作为一线检查方法.) CTA： 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 螺旋CT或电子束CT造影 能发现段以上肺血管内栓子．是肺栓塞确诊手段之一． 直接征象：肺动脉的低密度充盈缺损（敏感性５３～８９％，特异性７８～１００％） 间接征象：肺野碶形密度最高影，条带状高密度区或盘状肺不张等 MRI 对段以上肺动脉栓子诊断的敏感性和特异性均高 避免注射碘造影剂 潜在识别新旧血栓的能力 肺动脉造影 敏感性：９８％ 特异性：９５～９８％ 发生致命并发症：０．１％ 发送严重并发症：１．５％ 目前确诊手段 血管内充盈缺损 血管截断征 节段性血流减少或血管缺乏 肺灌注减少 动脉充盈时间延长，静脉排空延迟 临床征象与诊断 DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行 静脉超声检查 CTV MRV 肢体阻抗容积图（IPG） 放射性核素静脉造影 X-线静脉造影 诊断方案 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因） 急性PTE的临床诊断分型 大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：SBP＜90mmHg 或 较平时下降≥40mmHg， 持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准： 血栓阻塞≥2个肺叶 或 ≥7个肺段 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（s