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医保基础知识 社会保险概述 是国家通过立法，建立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、生育等暂时或永久丧失劳动能力或因失业而中断劳动，不能获得劳动报酬的情况下，从社会（国家）获得物质帮助和补偿的一种制度。 社会保险分类 医疗保险 养老保险 工伤保险 生育保险 失业保险 基本医疗保险 社保医疗的特点 社保医疗的参保范围 社保医疗的基本知识 案例计算 我国医疗体制状况 从五十年代到九十年代，我国的医疗费用每年以20%的速度增长，远远超出了同期国民收入的增长速度。与此同时，医疗资源的浪费更让人触目惊心，因为沉重的医疗负担而陷入经济窘迫的国企不计其数。 1994年，国务院决定在江西的九江和江苏的镇江进行医疗体制改革试点，即“两江模式”。“两江”试点经过两年运行，取得了良好的效果。1996年国务院决定在全国57个城市扩大试点。 医疗费用统计数据显示： 2001年以来，我国医疗费用每年以25%的速度递增，大大超过同期国民经济的增长速度。与1999年相比，我国同期医疗费用上涨了514%；人均医疗费用上涨了310%； 2001年省属医院平均每一出院病人的住院医疗费用达到了6829.7元，部属医院更高达9007.6元（《2001年全国卫生事业发展情况统计公报》），而同期全国城镇居民人均可支配收入为6860元。医疗费用的大幅上涨，导致许多企业和个人无法负担高额的医疗费用。 2、住院医疗费用惊人 ? 住院手术比例：住院病人手术治疗的比例较大，是住院费用过高的重要原因之一。尤其是大城市，手术比例高达29.56%，几乎每三个住院病人中就有一人要做手术。 ? 住院费用情况：2001年，省属医院平均每一出院病人住院医疗费用6829.7元，其中药费占45.4%，检查治疗费占33.1%；省辖市属医院平均每一出院病人住院医疗费用3807.1元，其中药费占45%，检查治疗费占32.9%。这两个数字是分别是93年的3.43倍和6.21倍。此外，在大城市，每次住院的间接费用（交通费、陪床费等）平均为九百多元，这也是一笔不小的数字。而且许多疾病一年中不止住院一次，这样一来，每年的住院花费就更大了。 疾病的每次住院平均费用：疾病不同，住院治疗的费用有很大差别。但值得注意的是，近年来，由于疾病谱从急性病多发转变为慢性病常见，造成住院费用高的疾病往往也正是发病率高和住院率高的疾病。 住院费用负担型式：由于社会医疗保障制度改革的不断推进，公费和劳保医疗支付的比例大大减低，自己承担的部分愈来愈大。如：2000年我国城镇居民的年住院费用个人支付比例为33.93%。 社会医疗保险特点 1、保障职工基本医疗需求 2、低水平、广覆盖 3、减轻财政、企业负担、增加个人自负比例 基本医疗保险帐户 基本医疗保险帐户 统筹基金 个人帐户 由三部分组成： 一是职工个人缴纳的基本医疗保险费； 二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人帐户部分； 三是个人帐户储存的利息收入。 个人帐户 　统筹基金 　　　由用人单位缴费中除去划入个人帐户的剩余部分构成。主要用于支付属于基本医疗范围以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费和门诊特定项目的医疗费。 在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用 在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用 基本医疗保险帐户支付项目 个人帐户 统筹帐户 在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用； 统筹基金起付标准以下的医疗费用； 门诊特殊疾病 患慢性重病需长期门诊治疗的，可按规定办理《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，在本人定点的医疗机构门诊治疗的医疗费可以纳入社会统筹基金支付范围： （1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗 （2）重症尿毒症透析 （3）结核病规范治疗 （4）器官移植抗排异反应治疗 （5）精神分裂症治疗 （6）危重病的抢救 （7）高血压病 （8）糖尿病 （9）再生障碍性贫血 （10）慢性心功能衰竭 （11）系统性红斑狼疮。 缴费方式 企业 职工工资总额的8% 在职职工 职工本人工资额的2% 个人帐户 统筹帐户 基本医疗保险缴费及帐户资金划拨 *划入个人帐户的标准按职工年龄不同而不同 退休职工： 不缴纳基本医疗保险 在职职工 40周岁(含)以下 公务员缴费基数的4%记入 （含个人缴费部分） 非公务员缴费基数的3%记入 退休职工 公务员养老退休金的6%记入 非公务员养老退休金的5%记入 福州市计入个人帐户部分 41周岁(含)—法定退休 公务员缴费基数的5%记入 （含个人缴费部分） 非公务员缴费基数的4%记入 退休后享受医疗保险的最低