电梯年定期自行检查报告.doc

液压电梯年度自检报告 注册代码： 单位内编号： 使用单位名称： 维护保养单位名称： 填写日期： 年 月 日  说 明 1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7004-2012，含第1号修改单和第2号修改单）中对于年度自报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于液压电梯(防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外)的年度自行检查。 3、需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、本报告中的结论是对被检液压电梯安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。 7、本报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。 液压电梯年度自检报告 设备品种 型 号 产品编号 制造日期 制造单位名称 使用单位名称 使用单位代码 单位内编号 维保单位许可证明文件编号 注册代码 设备使用地点 安全管理人员 改造日期 改造单位名称 维护保养单位名称 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 上行 m/s 下行 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 油缸数量 顶升型式 使用单位应急救援电话 维保单位应急救援电话 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》(TSG T7004-2012，含第1号修改单和第2号修改单) 主要仪器设备 自 检 结 论： 合格 维修保养单位（盖章）： 使用单位电梯 技术负责人审核签字： 安全管理人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 第一次自检结论，存在问题及整改意见 质检员： 维修人签字： 检查日期： 整改工作完成情况 质检员： 维修人签字： 复查日期： 序号 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 结论 1 1 技术资料 1.4 使用 资料 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括： ①制造资料：制造许可证明文件；整机型式试验证书；产品质量证明文件；安全保护装置和主要部件的型式试验证书；高压软管的产品质量证明文件、限速器和渐进式安全钳的调试证书，破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表；电气原理图；液压系统原理图；安装使用维护说明书。 ②安装资料：安装许可证明文件和安装告知书；施工方案；机房、井道的布置图或者土建工程勘测图；施工过程记录和自检报告；变更设计证明文件(如安装中变更设计时)；安装质量证明文件。 ③改造或者大修资料（若有）：改造或者维修许可证明文件和改造或者重大修理告知书；改造或者重大修理的清单以及施工方案；加装或更换的安全保护装置或者主要部件的产品质量证明文件、型式试验证书及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)以及破裂阀的调试证书及其制造单位提供的调整图表(如发生更换)；IC卡系统的加装方案、产品质量证明文件、安装使用维