(精编)【医学教学课件】神经系统定位诊断.pptVIP

TIA及其临床路径 太和医院神经内科 罗国君 TIA的历史 1950s----1960sTIA开始使用 1958年，Fisher症状可以持续几小时，一般5-10分钟 1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限 1964年，Marshell建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内） 1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念 1975年，NIH分类采纳了24小时的概念 2002年，基于是否存在生物学终点，时间仍为24小时，不超过1 h 2009年，强调有无组织学损害 关于TIA新定义的探讨：持续时间和组织学损害 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍，并需进一步加强紧急干预。（Stroke.2009年5月7日在线版） 1965年美国第四届普林斯顿会议将TIA定义为突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24 h，且排除非血管源性原因 。 2002年TIA工作组提出了新的TIA概念：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1 h，且在影像学上无急性脑梗死的证据 新定义指出，症状持续时间不再是诊断的关键，是否存在脑梗死才是TIA和脑卒中的区别所在 更关注“组织学损害 ” 强调TIA是神经内科急症 新的TIA定义有两处更新：一是从缺血损害的部位上讲，除了原有的脑与视网膜之外，新增加了脊髓；二是取消了TIA症状持续的具体时间，取而代之以“短暂性神经功能障碍” 积极提倡对TIA患者进行核磁共振检查以确认有无脑梗死 TIA患者必须收住院 10%~15%TIA患者在3个月内发生脑卒中，其中有50%发生在TIA后48 h内 在TIA发病24 h内推荐进行以下检查：神经影像学MRI，包括DWI，无创的颈部血管和无创的颅内血管影像学检查；TIA发生后应该立即进行心电图检查和持续心电检测，如果患者的血管病因学不能确定应该进行超声心动图检查；并进行血常规检查 对于发病72 h内、或ABCD2＞3分的TIA患者，应该住院检查治疗 从病因学和治疗的角度看，两者之间并没有本质上的区别，并且日益趋向一致 Koton等的研究显示7 d内发生卒中的TIA患者中ABCD2评分≥5者占80％。 有2项研究均提示ABCD2评分的预测能力较ABCD好。 局限性：有或无颈动脉狭窄≥50％或房颤的TIA患者的ABCD2评分没有区别 Cerebrovasc Dis，2007，24：231． TIA的预测模型 ABCD+CT模型及ABCD2+MRI模型：CT/MRI：脑白质疏松和／或新／旧缺血性损伤为1分，每增加1分，7天内卒中的发生率增加2.89(非责任的新病灶) ABCD2+DWI模型：该模型规定DWI阳性的预测价值更高，DWI异常提示心源性或大动脉栓子所致的TIA患者,ABCD2的分值似乎不那么重要，但与最新概念有冲突 ABCD2+高血压病史+高血糖病史模型： （Stroke，2009，40：2669-2673） 目前没有见到ABCD评分结合CTP或PWI与预后的有关文献 高危TIA 接受最大抗血小板药物治疗时，反复发作TIA 可能有心源性栓塞 进展性（crescendo)TIA Johnston的高危患者 Johnston的高危患者 年龄≥60岁 临床症状 一侧无力 言语障碍 症状持续超过10分钟 糖尿病 7天卒中的风险 ABCD分数 风险（%） 95%CI ≤1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 2.2 0-6.4 5 16.3 6.0-26.7 6 35.5 18.6-52.3 合计 10.5 6.2-14.9 TIA 90天卒中的风险 年龄≥60岁 糖尿病 症状持续超过10分钟 发作时无力 发作时言语障碍 短暂性脑缺血发作临床路径 一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（大脑半球）（ICD-10：G45.1） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。 2.抗血小板聚集治疗。 3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。 4.病因