机械通气临床用.ppt

呼吸机撤离 机械通气的脱机或撤机离过程是一个重要的临床问题。当病人机械通气的病因好转后，应尽快开始脱机。 延迟脱机将增加机械通气的并发症和医疗费用。 过早撤离呼吸机又可导致脱机失败，增加再插管率和死亡率。 脱机 1 筛查试验 2 3分钟自主呼吸试验 3 30~120分钟自主呼吸 推荐意见： 机械通气大于24小时不能脱机的，应尽快寻找原因。 原因 描述 神经系统的控制 中枢驱动；外周神经 呼吸系统 机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的负荷增加 呼吸肌肉的特性：自身的力量和/耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取 气体交换特性：血管特性和通气/血流比 心血管系统 心脏功能不全，缺血性心脏病 心理因素 焦虑和恐惧 表1 脱机失败的原因 推荐意见：导致机械通气的原因去驱除和病情稳定后应开始进行脱机的筛查试验 导致机械通气的病因好转或去祛除后应开始进行脱机的筛查试验，包括下列四项内容： 导致机械通气的病因好转或去除（病因学）； 氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 血流动力学稳定 有自主呼吸的能力。 表2 脱机常用的筛查标准 标 准 说 明 客观的测量结果 足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；EEP≤5- 10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药； 没有高热； 没有明显的呼吸性酸中毒； 血色素≥8–10 g/dL 足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）； 稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平） 主观的临床评估 疾病的恢复； 医师认为可以脱机是可能的； 充分的咳嗽 医师的经验影响脱机的过程及结果，临床常发生过早脱机或延迟脱机，增加再插管率。 可接受的再插管率应该在5-15%之间。不同的ICU患者中再插管率的变化范围是4-23%，在精神和神经系统的患者中可高达33%。再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍。 不必要的延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险。 推荐意见： 通过筛查试验条件的患者，应开始进行自主呼吸试验（SBT） 在3分钟SBT期间应密切观察病人的生命体征，若患者不能耐受，应立即停止试验，转为机械通气。若3分钟SBT 通过，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受应考虑脱机。文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异 符合筛查标准的患者并不一定能够成功的脱机，因此，要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断，目前较准确的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP5cmH2O/psv试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气： 1 呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）:应＜105 2 呼吸频率应＞8或＜35次/分 3 自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤 4 心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常 5 氧饱和度应＞90% 表5 常用的耐受SBT的标准 标准 描述 SBT成功的客观指标 血气指标：（FiO240%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10 mmHg）； 血流动力学稳定（HR＜120-140次/分；HR改变20%；收缩压＜180–200并＞90mmHg；血压改变20%，不需要用血管活性升压药）； 呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改变不＞50%）。 SBT失败的主观临床评估指标 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）； 出汗； 呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸） 推荐意见： SBT通过的患者应该评估人工气道的开放程度和保护能力 气道开放程度的评价：机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。出现拔管后喘鸣的病人，可以使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管。如果患者气囊漏气量较低，也可在病人拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意到，气囊漏气量变低实际上可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形