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病案首页填写说明 佛山市中医院病案统计室 陈子星 病案首页填写说明： 1. 医疗付款方式（重点社保病人） 2. 姓名、年龄 （同音不同字，虚岁） 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（随访工作） 4. 职业（具体工作类别，不可太笼统） 5. 病人入、出院的科别，有无转科，日期。 6.入院时情况： ⑴危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 ⑵急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和以外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。 ⑶一般：指除危、急情况外的其他情况。 病案首页填写说明： 7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。 8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。 9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。 ⑴主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。 ⑵ 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断）外的其他诊断。 病案首页填写说明： 主要诊断选择原则： ⑴患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能Ⅳ 级 ⑵对已治和未治的疾病，选择已治的 例：急性胃肠炎、高血压性心脏病 ⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的，到出院仍未确诊的 例：发热待查 ⑷由于某些原因住院的 例：取骨折内固定物 病案首页填写说明： 11.出院情况的填写： ⑴治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。 ⑵好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 ⑶未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。 ⑷死亡： ⑸其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、转院的病人。 病案首页填写说明： 12.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病的名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。院内感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》。 病案首页填写说明： 13.诊断与符合情况的判定 需要填写诊符的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理 诊断符合的填写内容 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 诊断符合情况的判断 0.未做： 指出院者没有前（门诊或入院）、后两个诊断对比可能的。 例如：正常分娩、人工流产、骨折术后恢复期、取骨折内固定物、癌症患者来医院做化疗、放疗的…… 诊断符合情况的判断 术前与术后未做：指某些手术不存在术前、术后两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如： ①手术名称含“检查”，膀胱镜、胃镜检查 ②“活检”术，如淋巴结活检术 ③“造影”术，如冠状动脉造影，逆行胆道造影 ④手术名称含“穿刺”，腰穿、骨穿、肝穿等检查 ⑤会阴侧切、人流、中孕引产、结扎、清宫术、诊刮 ⑥取除骨折内固定装置 ⑦从外表即可决定诊断，如疤痕松解、烧伤植皮、体外碎石等。 诊断符合情况的判断 1.符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 2.不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 诊断符合情况的判断 3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断者。对“门诊与出院”、“入院与出院”的不肯定包括出院疑诊者。 例如： 门诊诊断：眩晕 ， 入院诊断：眩晕 出院诊断：高血压 门诊与出院诊符：3 入院与出院诊符：3 诊断符合情况的判断 临床与病理： 各种活检、细胞学检查，以病理诊断与临床医师填写病理活体组织送验单所填的临床诊断对比；尸检的病理诊断应与出院诊断进行对比，其符合标准如下： 诊断符合情况的判断 （1）临床诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 （2）临床诊断为炎症，无论病