北京积水潭医院精品课件-冠心病外科.ppt

冠 心 病 外 科 北京大学第一医院心脏外科 李西慧 冠脉外科策略： 缺血心肌的再血管化 心梗后心脏解剖异常的矫正。 CABG OR PCI 争论已久 CABG PCI 2011美国新版CABG指南 心脏团队 Ⅰ类建议 ACCF AHA STS SCA 心外科和心内科医生在冠心病治疗方面的的合作可能远远多于人们猜测的程度，他们之间经常打交道，而且一些正在合作的医生们可能自己都未意识到这一点 2011美国新版CABG指南 左主干严重狭窄（直径狭窄≥50%） 三支大的冠状动脉严重狭窄（直径狭窄≥70%），不管有没有累计前降支近端 前降支近端病变加另一支大的冠状动脉病变 冠状动脉旁路移植术（CABG） 移植血管的选择 使用最多 取材最容易 来源最丰富 远期通畅率最差（10年50%） 移植血管的选择 远期通畅率最高（10年95%） 取材最难 来源有限 移植血管的选择 远期通畅率居中（10年70-80%） 取材难度居中 需使用钙离子拮抗剂预防痉挛 移植血管的选择 远期通畅率居中 取材困难，创伤大 使用较少 来源有限 CABG方法选择 ON-PUMP OFF-PUMP OFF-PUMP VS ON-PUMP CABG 无绝对差异，远期效果ON-PUMP效果更好 风险因素 7个核心变量可以用来预测术后病死率—手术紧迫程度、年龄、既往心脏手术史、性别、EF值、左主干狭窄程度和狭窄程度超过70%的病变血管的支数 13个一级变量：身高、体重、PCI、MI、心绞痛史、室性心律、CHF/MR、糖尿病、脑血管病、PVD、肌酐水平。 术者手术水平、心情、体力 CABG手术生存率 1mon 98% 1year 97% 5years 92% 10years 81% 15years 66% CABG手术并发症 神经系统: (5-6%)定向力障碍、昏迷、认知功能、记忆、中风 胸骨感染：（1-4%） 肾功能不全：7.7%， 1.4%需要透析 血肌酐≥2.0mg/dL或升高 ≥0.7 mg/dL CABG术后的综合治疗 冠心病二级预防 ① 改善生活习惯，控制诱因 戒烟、减肥等 ② 抗凝祛聚治疗 阿司匹林:终生 120-160mg/d ③ 内科药物治疗 心梗并发症的治疗 左心室室壁瘤 二尖瓣关闭不全 室间隔穿孔 左心室破裂 左心室室壁瘤 发生率 3.8－20％ 50％发生在AMI 48h内，大多数在2周内 自然预后：5年死亡53％，10年88％ 手术指征：心衰、恶性心律失常、附壁血栓 手术：切除室壁瘤，三明治或左室成形术 左心室室壁瘤 左心室室壁瘤“三明治”手术 室间隔穿孔 多数发生在AMI后 1－8天内 50％在1周内死亡，70％ 2周内死亡，87％6周内死亡，90％死于8周内 使用IABP和经内科治疗血流动力学不稳定，急诊手术；如稳定可2周后手术，6周后效果更好 缺血性二尖瓣关闭不全 一般在心梗后2周内发生 轻到中度可不处理二尖瓣，中重度合并肺水肿或心力衰竭者应手术治疗 首选二尖瓣成形术 手术死亡率高于单纯CABG Learning… 谢谢