山东省职业健康检查机构资质申请表.doc

山东省职业健康检查机构资质 申 请 表 ? ? ? ? ? ?? 申请机构名称： ??（公章） 填表日期： 年 月 日 ? ? ? 山东省卫生厅制 填表说明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 三、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 四、凡文字后前、后有□者，请在与申请内容相符的方框中打“√”。 五、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 六、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 七、申请项目：按《职业健康监护管理办法》填写，并在附表 拟申请项目旁打“√”。 八、本申请表一式两份，交济南市卫生局卫生监督所。 九、申报材料要求： （1）申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。 （2）申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。 （3）申请资料一式三份，其中原件1份，复印件1份，电子版1份；申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。 （4）所有申请资料应逐页加盖申请单位公章。 申请机构名称 申请机构地址 单位性质 邮政编码 法定代表人 职 务 科室人数 负责人 E-mail 固定及手机 传 真 申请类别 初次申请□ 续展 □ 证书编号： 有 效 期： 年 月 日至 年 月 日 申请 项目 清单 （按职业健康检查项目分类表详细填写） 需 附 资 料 清 单 □（1）法人资格证明材料（复印件）； □（2）《医疗机构执业许可证》（复印件）； □（3）申请单位简介； □（5）专业技术人员职务及执业资格证书、职业健康检查资质证书（复印件）； □（6）职业健康检查质量管理制度、查体程序等有关资料； □（7）完成的职业健康检查?申请理由： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（签字）： （申请单位公章） 年 月 日 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 职业健康检查机构技术人员基本情况一览表 ? 岗 位 姓 名 职 称 科 室 专 业 专业工作年限 证书编号＊ 健康检查 负责人 ? ? ? ? ? 质量控制 负责人 ? ? ? ? ? 其 他 技 术 人 员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?＊：卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号 职业健康检查机构仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 计量鉴定编号 生产厂家 用途 购买 时间 状态 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：请依照附表规定的基本仪器设备配置要求填写。 职业健康检查项目分类表 危害因素或作业 危害因素或作业 危害因素或作业 一、粉尘类 汽油 其他 二、放射性物质类（电离辐射） 二