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[医药卫生]人工胶体在液体复苏中的地位

* 可见,胶体的发展是同战争有密不可分的关系。并且从近几十年来看,胶体的研究主要集中在HES。 * * 是否应使用白蛋白 争论很多 意见不一 赞成不用者的理由:白蛋白可造成有害作用 引起液体负荷过重 降低Ca2+利用,影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄,促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题?危害? 赞成使用者的理由:白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物,离子,脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能(通过影响血小板功能) 临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征:25? 30? 35? 人工胶体 贺斯 万汶 明胶 右旋糖酐 1980 New Generation HES 1915 World WarⅠ 1945 World WarⅡ 1960 War In Vietnam 明胶 GELATI 右旋糖苷 DEXTRAN 羟乙基淀粉 HES 贺斯 HAES-steril 2000 A Class of Its Own 人工胶体的发展 ① 三大类:交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 ② 扩容维持时间短 ③ 动物源性,存在过敏和传染病的可能 ④ 最近几年其临床应用也逐渐减少 明胶 人工胶体发展简史 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 临床有6%右旋糖苷70和10%的右旋糖苷40两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明显减少凝血因子和损害血小板功能,引起凝血功能紊乱,并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 右旋糖苷 人工胶体发展简史 玉米淀粉改造而成,是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似,过敏发生率低 扩容强度主要决定于分子量的大小,取代级的高低 无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低,日益受到临床欢迎 羟乙基淀粉 人工胶体发展简史 各种液体的特性 晶体液 明 胶 白蛋白 羟乙基淀粉 60 Da 30,000 Da 68,000 Da 250,000 Da 10 – 20 min 1 – 2 hr 2 – 4 hr 6 – 18 hr 分子量 扩容效应 血液动力学的改善——容量效力 羟乙基淀粉HES 130/0.4 羟乙基淀粉的特性 分子量 确定溶液的胶体活性 羟乙基化程度 摩尔取代级? 溶液稳定, 迅速水解, 半衰期短 副作用小 取代类型(C2/C6比值?) 减慢分子代谢速度 各种羟乙基淀粉溶液的比较 HES 130 HES 200 HES 商品名 万汶? 贺斯? 706代血浆 平均分子量(MW) 130,000 200,000 30,000 摩尔取代级(DS) 0.4 0.5 0.91 C2/C6比值 9:1 6:1 浓度(%) 6 6 / 10 胶体渗透压(cmH2O) 49 37 水结合力(ml/g) 21 14 扩容作用持续时间(h) 4 – 6 4 – 6 1 – 2 扩容效力(%) 100 100 / 140 70 baseline 1st 2nd 3rd 4th 5th Day pHi 羟乙基淀粉 白蛋白 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 * + + + + * * * Boldt J et al: Anesth. Analg 83: 254 (1996) 万汶/贺斯较白蛋白更好改善患者的脏器灌注 羟乙基淀粉130/0.4 有效改善微循环灌注及氧合 与晶体液比较,万汶可以更好地改善组织氧合ptiO2 改善微循环灌注和减轻上皮细胞肿胀 大手术时万汶与晶体的比较 (Lang et al, Anesth Analg 2001;93:405–9) 万汶有效改善微循环灌注及氧合 长期大量输注万汶对凝血功能无影响 aPTT Factor VIIIc 万汶对凝血指标的影响与晶体相似 晶体液 VWF-Antigen 万汶对凝血功能的影响 HES 可预防和堵塞毛细血管渗漏 降低手术、创伤、感染和外伤患者的发病率和死亡率 分子塞堵漏 内皮细胞连接处 微血管基膜屏障处 发挥渗透压效应 减轻中性粒细胞-内皮细胞间相互作用 Boldt J. Shock, 2006,25 LvR, et al. Ann Clin Lab Sci, 2005, 35 减轻LPS诱导的肺毛细血管通透性增加 减轻LPS诱导的肺湿/干重比例增加 减轻LPS诱导的肺中性粒细胞聚集 减轻LPS诱导的中性粒细胞表面CD11b表达 减轻LPS诱导的肺CINC蛋白表达 预防LPS诱导的NFkB激活 Ji

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