[医药卫生]外科疾病诊疗规范县级1.docVIP

福泉市中医医院临床路径质量监控制度 （一）实行登记制度??各临床科室要建立临床路径管理患者专项登记本，记录患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、住址、职业、诊断、治疗结果等）。 （二）全过程质量监控制度 ①各临床科室要严格按照临床路径管理病人，出现变异情况时及时进行纠正，尽可能减少变异率。 ②医院领导小组对登记的患者，要进行全过程的质量检查和评价。 ③病历书写按卫生部《病历书写基本规范》执行，杜绝出现丙级病历。 ⑦严格依法执业，无证人员，不得单独从事临床诊疗活动。副主任、主治医师、住院医师、护士长、责任护士要认真执行各自职责。 （三）年度考核制度。 医院对开展临床路径工作的科室，实行年度任务目标考核，主要内容：工作效率评价、医疗质量评价（住院天数、平均医疗费用、入院人数、平均药品费用、治愈率等）、经济指标评价、病人满意度评价。 贵州省二级（县级）医院101种疾病 诊疗规范 贵州省遵义医院 急性单纯性阑尾炎保守治疗（县级） 适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天 时间 住院第1天 住院期间 住院第6-7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 书写病历 制定治疗方案 上级医师 完善相关辅助检查 医患沟通 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成病程记录 观察腹痛变化 上级医师查房，明确是否出院 通知患者或家属今日出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者或家属交代出院后的注意事项，预约复诊日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普外科常规护理 Ⅱ级护理 注意观察腹痛变化 禁食禁饮 予头孢一、二代药物抗感染 甲硝唑（必要时） 临时医嘱： 查血常规、尿常规、大便常规 凝血功能、肝肾功能、电解质 感染性疾病筛查 心电图及胸腹透视 补充必需的液体量（注意水电解质平衡） 对症治疗 长期医嘱： 普外科常规护理 Ⅱ级护理 注意观察腹痛变化 禁食禁饮（根据病情可逐渐进水进食） 予头孢一、二代药物抗感染 甲硝唑（必要时） 临时医嘱： 异常辅助检查结果的复查 补充必需的液体量（注意水电解质平衡） 对症治疗 出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 主 要 护 理 工 作 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 观察患者病情变化 帮助患者或家属办理出院手续、交费等事项 急性单纯性阑尾炎（手术治疗）诊疗规范 （县 级） 急性单纯性阑尾炎（手术治疗）诊疗规范流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性单纯性阑尾炎。 (二）诊断依据。 1.病史：转移性右下腹痛，伴有消化系统症状。 2.体格检查：体温可以升高或正常，典型病例有右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张。腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验可以阳性。 3.实验室检查：血常规：白细胞总数和中性粒细胞常增高。 （三）标准住院日4-5天。 （四）入院后第1天。 急诊术前检查项目： 1.血常规、尿常规。 2.胸腹透视。 3.肝肾功能、电解质、凝血功能检查。 4.心电图。 5.定血型。 6.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。 （五）治疗方案与药物选择。 1.一般治疗：①禁食禁饮。②卧床休息。③补液，注意水电解质平衡。 2.抗炎治疗：予头孢一、二代药物或+甲硝唑联合抗感染治疗3-5天（只能选用国家基本药物目录中规定的抗生素）。 3.术前准备。术前常规用药。 4.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 5.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。 6.术后标本送病理检查。 7.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 （六）出院标准。 1.患者一般情况良好，恢复正常饮食； 2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常； 3.切口愈合良好。 急性单纯性阑尾炎手术治疗（县级） 适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-5天 时间 住院第1天 （急诊手术日） 住院期间 住院第4-5天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史，体格检查 书写病历 上级医师、术者查房 制定治疗方案 完善相关检查和术前准备 交代病情、签署手术知情同意书 通知手术室，急诊手术 上级医师查房 汇总辅助检查结果 完成术后病程记录 观察肠功能恢复情况 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页