后抗生素时代的抗菌治疗—优化抗生素治疗策略说明讲解教学教材.ppt

后抗生素时代的抗菌治疗 ——优化抗生素治疗策略;1928年弗莱明发明青霉素，1935年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，1941年青霉素药物上市，标志着人类进入 抗生素时代;1944年发现金葡菌对青霉素耐药，怀疑在青霉素前时代就存在，但未证明 抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药： △1920’- 60’ G + 葡萄球菌耐药 △1960’- 70’ G- 铜绿假单胞菌耐药 △1970’末-今天 G+ G- MRSA（E） 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE（SA） 耐万古霉素肠球菌（金葡菌） PRSP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs AMPC 金属酶 耐碳青酶烯类部分G-杆菌 其他 MDR-TB;信号和警示 △“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！ 我们将回到“抗生素前时代”！ △多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！ （Post-antibiotic era） △我们将经历一段“脆弱期”，面临着开创征服细菌感染的“第二个新时代”;现实 ;历史和现实的启示 ;控制耐药的两大目标;抗生素控制（监管）两大环节;已经提出或正在推广的策略 ;一、 Tarragona策略亦称 “猛击”原则或“降阶梯”治疗（de-escalation）策略 ;欧洲的研究（西班牙，Alvarez.Lerma等）（Intensive Care Med.1996） ;南美的研究(阿根廷,Luna)(Cuest.1997) ;美国的研究（Kollef等）（Chest.1998） ;最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的病原体 ;“猛击” ;“猛击”;“猛击”;2001年在欧洲危重病会议和ICC上“猛击策略”改为“降阶梯策略” ;实施降阶梯治疗策略的时机？（De-Escalation Therapy） ;降阶梯治疗策略的临床意义 ;De-escalation策略;De-escalation策略; “猛击”和“降阶梯”是有机的统一，即： 经验性治疗 目标治疗 目的：改善预后，减少耐药和不良反应或 并发症；应用广谱抗菌治疗和防止 耐药之间寻找平衡； 指征：重症感染 高APACH评分 存在高危因素 ;这一策略是临床需要；是一种治疗策略！ ;调整治疗 ;一家之言 ;轻中症感染治疗分一线和二线治疗药物，可以避免药物选择的盲目和滥用。一线和二线区分重点是疗效和不良反应，也参考价???因素。不要理解为简单药物与高档药物的区分，也不要理解为“逐步升级”的用药思路！ ;优化或合理应用抗生素： ;亚胺培南与美罗培南药理和临床的某些比较;体外抗菌活性;亚胺培南与美罗培南对G+球菌的活性(MIC90);亚胺培南与美罗培南对G-杆菌的活性(MIC90);亚胺培南与美罗培南对厌氧菌的活性(MIC90);亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较;药代动力学(PD) 和药效学 (PK)比较;临床疗效的PK/PD 标记参数;500 mg后，亚胺培南和美罗培南的血浆浓度;单剂量1000 mg，亚胺培南和美罗培南的血浆浓度;1 Saito A. Chemotherapy (Tokyo) 1992; 40 Suppl. 1:276-282. 2Dreetz M et al. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40:105-109.;药效学比较:亚胺培南与美罗培南;1g亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线;ICU病人静脉滴注1g亚胺培南的PK-PD关系;ICU病人静脉滴注1g美罗培南的PK-PD关系;内毒素释放;亚胺培南：内毒素释放量低;亚胺培南: 体外较低的血浆内毒素浓度;体外铜绿假单胞菌:亚胺培南的内毒素水平低于美罗培南;内毒素释放 (mg/ml);亚胺培南 vs 美罗培南与PBPs的亲和力;美罗培南在0.25-2MIC值时，与PBP3亲和力较强，在 10MIC时，方与PBP2有较强亲和力。;不同抗生素在体外对大肠杆菌刺激24小时后单核细胞细胞外分泌TNF水平的影响;兔感染大肠杆菌脑膜炎19小时后脑脊液内内毒素浓度;感染大肠杆菌脑膜炎19小时后兔脑水肿程度;在实验性大肠杆菌菌血症小鼠模型中观察不同剂型抗生素所引起的体内作用;在实验的体内绿脓杆菌感染引起的小鼠败血症模型中不同抗生素所引起的效果;内毒素(pg/ml) n=27;抗生素治疗和其诱导的