内科重病人护理讨论.doc

原稿25病区22床病史 患者赵振槐，男，79岁，因反复咳嗽咳痰11年，再发伴纳差5天，摔倒一次于2011.2.27入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、肺源性心脏病合并退行性心瓣膜病，心功能不全，心律失常：房颤；左手皮肤擦伤，脑血管意外？慢性胃炎；轻度肾功能不全；中度贫血。 曾有慢性支气管炎病史11年，有胆囊炎，胆石症史，一年前曾予腹腔镜胆囊切除术。退休医保，有烟嗜好。 查体：神志清，精神软弱，反应迟钝，能简单对答，T38.9℃（×）,BP125/66mmHg,鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，双眼无震颤，双瞳孔直径3mm，光反射存在，双肺呼吸音粗，可闻及较多干性罗音及少量湿性罗音。HR116次/分，心律绝对不齐，四肢肌力正常，左手皮肤擦伤处予纱布包扎，有少量渗血。 予一级护理，鼻塞吸氧3升/分，心电监护：房颤律，Inj NS 10ml+氢化泼尼松针10mg iv, InjNS20ml+喘定针0.25 iv, 抗炎、清热化痰，平喘对症治疗。下午测T38℃（×），予消炎痛栓80mg塞肛，体温未下降，16:20体温仍38℃（×），但出汗较多。头颅CT：两侧顶叶及左侧颞叶出血灶，蛛网膜下腔出血，两侧室旁多发缺血灶，予甘油果糖250ml ivgtt及比拉西坦针100ml ivgtt Bid交替使用，尼莫地平针8mg以4ml/h ivvp维持，营养脑细胞、止血、改善脑血管痉挛对症治疗，嘱患者绝对卧床，保持大便通畅。 2月27日血常规：血红蛋白90g/l，肾功能示尿素氮11.2mol/l，肌酐237 umol/l，尿酸752 u mol/l。 2.28 02：50 BP85/53mmHg，予InjNS50ml+ 多巴胺针5支+阿拉明针5支遵医嘱及根据血压随调，排尿困难，予留置导尿，请静脉小组专家予床边右颈内静脉留管。 3.1始患者反复出现烦躁，阵发性胸闷气促，恶心、呕吐，予西地兰针强心、速尿针利尿、氟哌啶醇针+东莨菪碱针镇静、灭吐灵针止吐对症处理，InjNS50ml+喘定针0.5以5ml/h ivvp维持。 3.2复查头颅CT提示两侧额顶部硬膜下积液，蛛网膜下腔出血较前片好转。 现患者是有烦躁，烦躁时伴胸闷气促，双侧瞳孔等大等圆，光反射好，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，仍鼻塞吸氧3升/分，心电监护：房颤律，尼莫地平针8mg以4ml/h ivvp维持，多巴胺针组以7ml/h ivvp维持，喘定针组以5ml/h ivvp维持，左手皮肤擦伤处已结痂，留置导尿通畅、固定好。BP85-110/50-80mmHg 现诊断：蛛网膜下腔出血，脑出血，慢阻肺急性发作期，肺源性心脏病合并退行性心瓣膜病，心功能不全，心律失常：房颤，左手皮肤擦伤，慢性胃炎，轻度肾功能不全，中度贫血。 现有病史汇报（3月5日） 患者赵振槐，男，79岁，蛛网膜下腔出血，脑出血，慢阻肺急性发作期，肺源性心脏病合并退行性心瓣膜病，心功能不全，心律失常：房颤。住院第七天，神志清，精神软弱，反应迟钝，能简单对答，双侧瞳孔等大等圆对称3mm，光反射好，鼻唇沟对称，伸舌无偏斜，颈部无抵抗，心率？次/分，呈房颤律，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，咳嗽咳黄色粘痰。不易咳出，四肢肌力正常，左手皮肤擦伤处予纱布包扎，无渗血，因排尿困难予留置导尿，每天尿量？ml，大便情况，跌倒/坠床危险因子评分？分，压疮危险因子评分？分，TPRBP是多少？.28 02：50 BP85/53mmHg，予InjNS50ml+ 多巴胺针5支+阿拉明针5支遵医嘱及根据血压随调，现鼻塞吸氧3升/分，心电监护：房颤律，尼莫地平针8mg以4ml/h ivvp维持，多巴胺针组以7ml/h ivvp维持，喘定针组以5ml/h ivvp维持，3.2复查头颅CT提示两侧额顶部硬膜下积液，蛛网膜下腔出血较前片好转。 目前护理问题及措施 清理呼吸道无效；与年老体弱无力咳嗽、气道炎症、分泌物粘稠有关 指导患者有效的咳痰（适用于神志清醒的病人）其方法有：①患者取舒适的座位或卧位，先行5-6次深而慢的呼吸，于深吸气末屏气，身体前倾，做2-3次短促咳嗽，将痰液哼到咽喉部，再迅速用力将痰咳出；经常变换体位有得于痰液咳出。 ②患者取半卧位，两腿上置一枕头，顶住腹部（促进膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口将痰咳出。 湿化呼吸道：雾化吸入 胸部叩击与胸壁振荡：适用于久病体弱、长期卧床、咳痰无力的患者。胸部叩击与胸壁振荡时间以15min/次为宜，应安排在餐前30 min或餐后2小时进行。（咯血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者禁做叩击和震荡） 机械吸痰：经口、鼻、气管或气管切开处进行负压吸痰。 有窒息的危险 潜在并发症：再出血 绝对卧床休息，抬高床头15-30度，头偏向一侧以防呕吐物误吸而发生窒息，进食应该高纤维食物，保持大便通畅，