心脏病非心脏手术麻醉.ppt

心脏病人的非心脏手术麻醉 浏阳市人民医院麻醉科 戴璋 　　　　手术前评估 心脏病人能否承受麻醉与手术，主要取决于心血管病变的严重程度和代偿功能，以及其它器官受累情况和需要手术治疗的疾病等。因此情况较为复杂，需要对病人作全面了解与评估。 　　手术前评估的内容 手术前评估简史 ，体格检查，实验室资料　综合给出心脏危险指数 心绞痛或心功能分级 　有ｃｃｓ分级，ｂｒａｕｎｗａｌｄ　　　　　　　　　　　　分级，ｎｙｈａ分级 体能状况 术前心脏评估的步骤 外科手术紧急程度 5年内是否做过CABG 近期是否做过心脏评估 临床上何种程度的危险评估 体能状况如何 计划进行手术风险如何 　　　　检查的管理 存在中级临床危险指标 心功能差 高危外科手术　 患者术前如果有上述三项中两项在，则直接行无创检查 明确心脏危险的定义的必要 心血管并发症占非心脏手术术后死亡的２５％到５０％ 过去的４０年术后心源性肺水肿的发生率占２％，有心衰病史占６％。 手术患者中，心血管疾病患病率相对较高，所以有必要明确心脏危险的定义或术中·术后发生严重的或致命的心脏并发症的可能性。 心血管危险因素临床预示 高危 ①近期心肌梗死病史（心梗后7～30天）伴严重或不稳定心绞痛；②充血性心力衰竭失代偿；③严重心律失常（高度房室传导阻滞、病理性有症状的心律失常、室上性心动过速心室率未得到控制）；④严重瓣膜病变。 心血管危险因素临床预示 中危 ①心绞痛不严重；②有心肌梗死病史；③曾有充血性心衰史或目前存在代偿性心衰；④糖尿病（需治疗），肾功能不全。 心血管危险因素临床预示 低危 ①老年（７０岁以上）；②心电图异常（左心室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常）；③非窦性节律（房颤）；④有脑血管意外史；⑤高血压未得到控制。 　非心脏手术心脏危险分级 高危手术 预计心脏意外危险、心源性死亡发生率大于5%。如①急诊大手术，特别是老年病人；②主动脉或其他大血管手术；③周围血管手术；④预计长时间的外科操作，伴大量液体或（和）血液流失。 　非心脏手术心脏危险分级 中危手术 心脏意外危险发生率小于5%。如①颈动脉内膜剥脱术；②头、颈部手术；③胸，腹腔内手术；④矫形外科手术；⑤前列腺手术。 　非心脏手术心脏危险分级 低危手术 心脏意外危险发生率小于1%。如①内窥镜操作；②体表手术；③白内障手术；④乳房手术。 　　常规与特殊检查 心电图，动态心电图 ， 运动试验心电图 常规超声心动图 ，超声心动图应激试验 。 双嘧达莫-铊闪烁照相 冠状动脉造影 　冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准 围术期的治疗 Β受体阻断剂　 能降低围术期心肌缺血，心肌梗塞以及死亡的风险 他叮类药物　心脏保护功能 钙离子通道阻断剂 硝酸酯类药物 α２受体激动剂 降低死亡率和梗死率 血糖的控制 强心剂 利尿剂抗高血压药 围术期处理目标 冠状动脉病变病人围手术期处理应该力争达到以下目标 1. 预防交感神经系统活动增加：手术前解除焦虑，适当用阿片类药物。术中吸入麻醉药和β阻滞药能够预防应激反应和儿茶酚胺释放。若病人手术前应用β阻滞药，则术中应继续使用并维持致术后。 2. 降低心率：降低心率可增加缺血心肌的氧供和氧需，β阻滞药对于减少和缓和由于心率增加产生的有害作用是最有效的方式。 围术期处理目标 3. 维持冠脉灌注压：再严重冠状动脉狭窄，当舒张压降低，将引起冠脉血流降低，因此可采用输液、苯肾上腺素或降低吸入麻醉药浓度等维持灌注压。 4. 降低心肌收缩性：可达到降低心肌需氧，可用β阻滞药或（和）吸入麻醉药达到目的。 5. 预处理心肌，防止心肌顿抑或梗死：采用有激发ATP依赖钾通道作用的制剂，如吸入麻醉药或阿片δ1受体激动剂。 麻醉前给药 咪达唑仑7.5mg术前二小时口服或0.05～0.075mg/kg术前30分钟肌注 阿托品或东莨菪碱 0.3mg肌注 苯巴比妥纳术前1小时1mg/kg肌注 哌替啶或吗啡 术前1小时哌替啶1mg/kg（或吗啡0.1mg/kg ）肌注 氟哌利多 2.5～5mg肌注 可乐定常用5ug/kg术前1.5小时口服。 H 2组胺受体阻断剂西咪替丁200mg静脉滴注 麻醉目标 不论选用何种麻醉方式虽不会影响病人结局但均应达到： 麻醉注意 避免心动过速，心动过速不仅增加心肌氧需要，且会使心肌氧供减少，对有病变心脏甚为不利，应力求预防和积极针对病因处理； 避免心律失常，心律失常可使心排血量降低，并使心肌氧需增加； 保持适当的前负荷是维持血液动力学和血压稳定的基础。血压显著的升高或下降均应避免。 避免缺氧和二氧化碳蓄积 及时纠正电解质和酸碱紊乱； 避免输血、输液过多引起心脏前负荷增加造成氧供/需失平衡和肺间质体液潴留过多影响气体交换，同时也要防