腹腔镜胆囊切除术中应注意的两种病理现象-- 短胆囊管和胆囊管增粗精品.ppt

判断分离胆囊管的安全性＿不安全 * * 7. 胆囊管结石嵌顿 可利用长度在3-5mm只上夹一枚 结石嵌顿在三管汇合部 ----纵形剖开、取出结石、修复胆囊管、上夹、放置引流 * 管壁增厚 管腔增粗 二、胆囊管增粗 直径大于4mm * 管腔增粗 多见/常伴有肝外胆管病变/不要盲目处理 * 排除胆管内病变的方法 胆道镜或输尿管镜 胆道造影---经胆囊管途径 术中超声--- 12OO例发现术前未诊断出的胆管结石11O例 * LUS检出的胆总管下段结石 * 欢迎光临指导 * 腹腔镜胆囊切除术中应注意的两种病理现象----- 短胆囊管和胆囊管增粗 　　　　 　　　 解放军昆明总医院肝胆外科 陈训如 * 　　 LC-胆囊良性疾病治疗新的金标准,已得到广泛应用　 * 1991年9月开展LC * * 我院培训腹腔镜技术人员全国分布图 * LC胆管损伤 两种病理现象----- 短胆囊管和胆囊管增粗在胆管损伤中的地位尚未引起外科医师的足够重视 　　　　　 * 短胆囊管是发生顺利LC胆管损伤的重要原因 胆囊管增粗是术后症状复发和漏胆的重要原因 * 通常以10mm为短胆囊管 5mm为超短胆囊管 一、短胆囊管目前尚无公认的标准 * 〔一〕原因 1. 先天性 真性 5%左右 纤维束 10%左右 * * 〔一〕原因 2. 获得性 胆总管内病变 胆囊管近中段结石嵌顿可利用胆囊管短 * * MIRIZZI综合征 II—IV型 部分胆囊壶腹结石嵌顿,特别是小结石使胆囊管成为壶腹的一部分 * * 〔二〕危险性 先天性 CALOT三角间隙狹小 后天性 除上述因素外尚有粘连使解剖该区域更为困难 * 短胆囊管+细小胆总管__类Mirizzi综合征 * 1. 先天性 〔1〕乳头型、漏斗型、葫芦型,后者常覆盖在肝外胆道前面 -------牽引位置和方向十分重要 -------易发生的错誤为在肝外胆 的左侧分离 〔2〕过多使用电刀造成胆管灼伤或热力损伤 * 2. 获得性 〔1〕肝外胆管与胆囊壶腹粘连 -------有間隙可分离粘连 -------无間隙冰冻性粘连 〔2〕分离钳尖端刺破肝外胆管 〔3〕胆囊管内嵌顿小结石滑入胆管 * 用电钩分离十分危险 * 〔三〕预防 经验丰富并不能杜绝胆管损伤发生 重视短胆囊管的存在是减少损伤的重要因素 * 1. 牢记短胆囊管存在的可能性 每一例手术均应如此 * 2. 在解剖三角区时 牵拉壶腹的方向和位置特别重要 向上牵引则胆总管变为稍斜形的管道与胆囊管十分相似 * 3. 重视“第一直观”原则 充分利用第一印象使分离一开始就在正确的解剖平面和部位 * 4. 充分游离胆囊壶腹的四周 钝性分离/敞开三角/重点在壶腹的内上侧 三维显露胆囊壶腹-胆囊管交界部以判断胆囊管真实性 * 5. 对三角区粘连的分离应十分小心,必要时追踪三管汇合部 器械触诊判断粘连性质/冷分离 * 　三角区有致密粘连时以钝性 　冷分离法三维显露交界部 * 6. 术中影像学检查 术中胆道造影/术中超声 以LUS显示肝外胆管，以判断胆囊管的真实性，评估分离三角区时的危险 * 术中胆道造影不能显示胆囊壶腹 * 可直视结构参照下判断胆囊管真实性 * 判断分离胆囊管的安全性＿安全 *