失血性休克课件篇.ppt

液体复苏的目的 维持组织的氧供和代谢需要之间的平衡，而不仅是恢复血流动力学。 保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗 维持正常止血功能 减轻SIRS和减少MODS 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 作为多数临床治疗用药的载体 治疗终点：组织缺氧得到纠正，使DO2 －VO2脱依赖，以及乳酸恢复正常。 液体复苏的原则 临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例 液体种类 1.晶体液——主要成分是钠，输入晶体液后仅20％存留于血管内，适用于补充细胞外液及组织间液，常用的有：生理盐水、平衡液、林格氏液、5％GS等，注意脑功能不全者不主张常规输注GS 2、胶体液——可提高血管内晶体渗透压，将组织间液的水吸入血管内，使血浆容量增加，维持有效血容量。 ①、白蛋白：平均分子量69000，每克白蛋白结合18 ml水，产生扩容作用，25％白蛋白50 ml等于250 ml血浆的渗透效果，可使血容量增加225 ml，但价格昂贵，用它扩容代价大。 ②、右旋糖酐（葡聚糖）：分为中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐，扩容作用强，效能为输入量的两倍。副作用：抑制血小板聚集，降低因子活性，促进纤溶，导致出血倾向，大剂量（1.5g/kg.d）方产生抗凝作用。1％产生过敏。可导致急性肾衰（部分经肾排出，使肾小管梗阻所致）。 ③羟乙基淀粉：第三代中分子低取代级羟乙基淀粉(万汶)降解快，扩容维持时间长，对凝血和肾功能的影响小，输注期间可使血清淀粉酶升高2－3倍，不表明存在胰腺炎。 ④明胶——是哺乳动物的大分子蛋白，如血定安、血代，类似4％白蛋白的扩容效果，可大剂量使用，副作用少。 输液方法 先快后慢，第一个半小时输入平衡液1500ml，万汶500~1000ml，休克纠正减慢输液速度，血压不回升可再快速输注平衡液1000ml，仍无反应，可输全血600～800ml，或用7.5％盐水 250ml，其余液体在6～8h内输入。 输液速度和量必须依临床监测结果及时调整 常规液体复苏：晶体与胶体比例为3：1 早期复苏选择 立即大量复苏 ①大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术） ②在出血未被有效控制，为了提升血 压大容量液体 复苏和可以导致 持续出血 氧输送不足 酸中毒 血液稀释凝 凝血功能障碍 凝血病 体温下降 低体温 低温 死亡三角 限制性液体复苏 输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。 活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血 随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量 可允许性低血压 可允许性低血压(permissive hypotension）：即将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平。 Burris等9项研究（2005—2015年）显示： 以低血压为目标进行复苏的死亡率为20.3%（31/153）， 以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60.9%（109/179），RR=0.33。 新的复苏策略已经开始向临床推荐 小容量复苏 高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。 临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治 小容量复苏 双重作用机制： 7.2%NaCl高渗溶液——提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内 6%HES200/0.5——通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。 现场液体复苏的策略 J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402 活动性出血或渗血处置后给予液体复苏 避免使用固定剂量或持续给液 应用小容量复苏 复苏终点与预后评估 传统复苏终点是四个指标，分别为： 心率120次、 中心静脉压60mmHg、 神志清楚、 尿量0.5m