医疗保险欺诈与反欺诈教学讲义.pptVIP

主讲人：帕孜丽娅 PPT制作：迪达尔 材料收集：卡米力，赵建 ; 关于医疗保险欺诈, 美国全国卫生保健反欺诈协会的定义是:“个人或组织故意的欺骗或虚假的表述以使其本人或组织获得不法利益”。医疗滥用是指“医疗机构或医生提供的医疗服务与财政、商业及医疗实践不相一致, 或者未能满足卫生保健行业内公认的标准, 因而产生了不必要的费用”。欧洲医疗保健欺诈和腐败会议( 2005)中指出, 医疗保险欺诈是使用或提供虚假的、不正确的或不完整的陈述或文件,或者隐瞒了法律规定必须披露的信息, 以挪用或盗用他人的资金或财产, 或指定用途以外的其他滥用的不法行为。; 在我国法律体系中，欺诈属于民事违法行为，但医疗保险欺诈已超越了上述范围，部分欺诈行为具备了诈骗的特征，比如虚构事实、无中生有、金额巨大等。按照全国人大常委会2014年发布的对刑法第266条的解释公告，这些医疗保险欺诈行为可以适用于刑法。随着医疗保险即时结算的全面实施、经办管理和内控管理逐步完善等因素，医疗保险欺诈更多表现为医院药店及其人员、参保人员、经办机构工作人员、犯罪团伙等多方的勾结实施，按欺诈形式，医疗保险欺诈主要分为以下几类：;1. 虚假就医事件。即通过伪造或提供虚假的就医证明套取医疗保险基金。包括：以医院或其医务人员为主体，参保人员参与实施的假住院；以参保人员为主体或经办机构工作人员与参保人员勾结实施的假票据报销；以医务人员为主体或医务人员与参保人员勾结实施的假处方、大处方等。2. 虚假待遇享受或支付资格。即不具备资格的人员享受到医疗保险的指定待遇。包括以参保人员为主体或医务人员与参保人员勾结实施的冒名顶替住院、冒名顶替门诊特殊病、虚假病因住院、降低入院标准等。虚假待遇支付资格是不具备资格的医院、药店，甚至其他机构通过与具备资格的定点服务单位勾结，向参保人员提供医疗服务甚至其他服务。;3. 违规医疗服务行为。主要是医院、药店违反医疗保险或卫生部门的有关规定提供医疗服务，包括分解住院、过度医疗、重复检查、串项、以物代药等。另外，从查处的欺诈案例看，犯罪团伙实施医保欺诈的情况日益严重，通过租借社会保障卡、制售假病历假票据、收售使用社会保障卡购买的药品等方式不当获利，对医疗保险基金安全形成巨大威胁。; 尽管医疗保险的管理体制与方式不同，但医疗保险欺诈在各国都不同程度存在。2009年，全球第一份关于医疗卫生的成本报告在英国出版，报告披露的数据显示，医疗保险欺诈的损失率在医疗费用支出的3.29%-10%之间，平均为5.59%。在德国，每年因医疗欺诈造成的损失估计高达几十亿欧元，而在曾经发生过2.51亿巨额医疗保险欺诈案件的美国，每年因医疗欺诈造成的损失保守估计为600亿-700亿美元。我国每年因医疗保险欺诈造成的损失总额目前还没有准确的统计，但近年来时常有一些重大欺诈案件见诸媒体，如2010年上海破获的医疗保险诈骗案，涉案金额达500余万元；2011年广西柳州破获的医疗保险基金诈骗案，涉案金额350多万元；2013年衡山县破获医疗保险诈骗案，涉案金额达300余万元等。与媒体报道的重大案件相比，医保部门尤其是经办机构每年查处的违规事件数量则更为巨大，某省通过集中整治活动，仅2013年一年查处的医疗保险违规行为就达2000余起，涉及金额2000余万元;医疗保险欺诈的诱因;利益驱动是医疗保险欺诈的主因，无论是实施主体还是参与者，获利是其主要目的。除此之外，医疗保险欺诈的发生还存在诸多诱因。1. 法制建设不完善。到目前为止，我国还没有一部针对医保欺诈的法律或法规，相关部门的规章和标准也不够完善，使得医保机构的医疗服务行为监督在多数情况下只能依据《服务协议》进行，尽管重大违规行为可以适当引用社会保险法相关条款或刑法266条解释。但对医疗保险欺诈的判定、调查、惩治来说，显然是不够明确和全面的，尤其是惩治方面。目前，对于医疗机构来说，违规后面临的处理一般是拒付违规费用，情节较重的暂停或取消定点服务资格，只有明显涉及诈骗并且情节较重的才会进入司法程序；对于参与欺诈的参保人员，一般情况下会要求其补偿所造成的直接基金损失，情节较重的会暂停待遇享受资格，而对于参保人员售卖个人账户资金购买的药品、团伙制售假票据等行为则基本无法处理。欺诈成本过于低廉，惩治结果难以形成震慑力，助长了欺诈实施主体的投机心理。;2. 监管力量薄弱。当前，医疗保险欺诈行为前期甄别的力量主要来自于经办机构的网上监控审核和现场监督核查。但目前网上监控审核还无法完全替代现场监督，而受制于经办机构人员数量、经费有限等客观条件，面对大量的定点服务单位以及海量的本地及异地就医行为，现场监督核查只能采取抽查的方式。同时，疾病治疗的不确定性和医疗行业的高度专业化，使医院、参保患者、经办机构间信息严重不对