新生儿PICC导管堵塞及护理研究进展精编.docVIP

新生儿PICC导管堵塞及护理研究进展 作者 倪灵敏 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院0]。据Pamela等[11]报道,新生儿PICC导致血栓形成的发生率为0.63%(1/159)，任何异物进入静脉的导管都可引起血小板和纤维蛋白原聚集,从而引起血栓。输液速度过慢，由于血液返流在管腔内与药物结合形成血栓[10]。封管操作不当封管时使用10ml以下注射器导致压力过高引起血液回流，在导管内形成血栓。护士巡视不及时处理不当,液体滴注完毕没有及时续泵,血液回流没有及时处理导致堵管。 2. 2 导管型号及材质 小于3Fr型号的导管和无带瓣膜式的导管较容易堵塞[12]。目前我们使用的PICC导管是美国BD公司生产的1.9Fr的PICC导管，1.9Fr规格的导管材料为硅胶,柔软弹性好,血管刺激小，但内径极小，管腔直径仅为O.3mm，容积为0.23ml， 流速（重力作用下）小于75ml，因此输注粘稠性液体容易堵塞。输入液体中的细小微粒或血栓均可导致导管堵塞[13]。 2．3 药物结晶或沉淀形成 直接滴注脂肪乳剂,甘露醇、造影剂等药物，没有用其它营养液进行配制或与其他有配伍禁忌的药物一起输入。药物pH值的不同是导致配伍微粒产生的主要原因，微粒能堵塞导管的尖端。温度、湿度、光强等的变化也是药物中形成微粒的影响因素[14], 如碳酸氢钠，钙剂，大扶康易与其他药物发生化学反应,药物性状发生改变出现结晶或沉淀使管腔变窄、堵塞[15]。 2．4 置管操作不当 置管时没有用生理盐水彻底冲洗手套上的滑石粉，直接用手接触管的外壁操作，造成微粒进体内；置管时粗暴用力损伤血管内膜导致血栓性静脉炎而堵管[10]。常用的穿刺位置为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。因贵要静脉管腔粗、直、静脉瓣少，常作为首选穿刺静脉。 其次为肘正中静脉，其粗、直，但个体差异较大，静脉瓣较多。第三为头静脉，因头静脉前粗后细，高低不平，突然成角汇入腋静脉，可导致送管困难，并且导入上腔静脉或锁骨下静脉的距离较长[16] 。故护士在给患儿置管前应检查患者的血管情况，置管前应充分评估患儿肘关节上方有无静脉窦，避免引起堵管,正确选择血管[17] ：首选贵要静脉，次选肘正中静脉，再次选头静脉。 2. 5 其他 由于导管留置时间较长,血液不断冲击导管头部，形成纤维蛋白，纤维蛋白在导管头部形成一个囊，即纤维蛋白鞘。纤维蛋白鞘所形成的鞘套包裹导管头导致了回抽性堵塞。这种堵塞表现为不干扰输液，但抽不出回血[18]。 3. PICC导管堵塞的处理 3. 1 分析堵塞原因 发现输液不畅或血液反流,检查导管是否扭曲、打折、受压并积极排除上述原因,不能盲目通管,以免造成导管破裂和断裂。 3. 2溶栓与再通 发生导管堵塞，最好在6h内处理，此时血栓形成时间尚短，对溶栓药物反应较敏感，复通机会较大[19]，如导管未完全堵塞时先用10m1注射器轻轻回抽如有回血,判断是否将血凝块抽出,然后用肝素稀释液(50U／m1)封管；如果没有回血轻轻注入肝素稀释液2mL～3mL后保留20min溶栓,抽出血凝块后再用肝素封管。如导管完全闭塞可采用尿激酶负压再通,将导管末端连接预冲好的三通接头直臂接5000U/m1尿激酶液,侧臂接20m1空注射器,先将空注射器回抽3m1～5m1,然后快速使三通的直臂相通,导管内的负压会使尿激酶溶液进入导管腔内,20min后回抽排出导管内的药物和溶解的血凝块,用生理盐水冲管[20]。 3. 3其他处理 微小堵塞物可用5m1注射器适当回抽或稍加压推注肝素盐水，在此过程中使其脱离导管，使导管复通。出现置管肢体肿胀等情况时应暂停使用导管补液，肿胀部位外用喜疗妥等药物，导管复通且肢体肿胀消失后方可恢复导管的使用[21]。 3. 4 拔管 如果导管阻塞在6 h内，选择用尿激酶5000U/m1溶栓，若仍无效则拔管。若血栓脱落导致机体其他部位栓塞应进行全身溶栓，如导管堵塞无法复通，则在其他外周静脉建立通道进行全身溶栓；若溶栓不成功，根据病情、病变部位决定是否需行静脉切开，行栓子取出术[21]。 4. 预防PICC导管堵塞的护理措施 4. 1 导管的日常维护 为防止导管打折、受压及脱出，对外露部分呈S型用3M透明敷贴固定[22]。如发现贴膜污染、潮湿、脱落时及时更换，且更换贴膜时注意不将胶布粘贴导管上，以防影响导管的完整性；更换敷贴的时侯，从肢体远端往向心端揭开，边酒精湿润边揭敷贴，不能用力过大过快，避免导致导管移位或脱出。每次更换敷贴时注意观察导管的刻度。更换敷料及肝素帽时严格无菌操作并注明更换的时间。极低出生体重儿静脉管腔窄，导管与静脉发生摩擦的可能性大，穿刺后在关节处打一个小夹板或置管部位可用无菌纱布剪成小型托垫加弹力绷带包裹固定肢体，注意松紧度适宜，适当限制肢体，避免过多活，既减少穿刺后渗血，又