北京积水潭医院——产前出血幻灯片课件.pptVIP

重型： (占胎盘早剥的20%) 以内出血及混合型为主，多见重度子痫前期 症状：突发持续性腹痛,程度和胎盘后积血呈正相关.可无阴道出血或少量出血及血性羊水，严重时可出现休克征象. 腹部检查：子宫板样硬、压痛，以胎盘附着处为著但后壁胎盘不显，子宫大于妊娠周数,宫底随胎盘后血肿增大而升高子宫处于高张状态，导致胎位不清. 若胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，胎儿因缺氧而死亡，也有人认为与胎盘剥离部位有关. I、Ⅱ、Ⅲ度分类法 I度：多见于分娩期,胎盘剥离面积小,无症状无明显腹部体症,胎心无改变,多在产后检查胎盘时发现 Ⅱ度:胎盘剥离面积1/3左右,突发的持续性腹痛、腰背痛和腰酸，疼痛的程度与胎盘后血肿成正比。无阴道出血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不符。 腹部检查：子宫﹥孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿可存活。 Ⅲ度： 胎盘剥离面积﹥1/2，临床表现较Ⅱ度加重。出现恶心、呕吐、四肢湿冷、脉细数等休克表现。 腹部检查：子宫板样硬，于宫缩间歇期不能松弛，胎位不清、胎心消失。无凝血功能障碍为Ⅲa，伴有凝血功能障碍为Ⅲb 。 【辅助检查】 1.B超：重型根据临床检查即可诊断。对可疑病例或轻型病例应做B超检查：胎盘后与子宫壁之间有液性暗区，胎盘常向羊膜腔内突出 2.?实验室检查：贫血、DIC 的各项化验、重型应检查肾功能与 CO2CP DIC检查： 筛选试验：(血小板计数、纤维蛋白原、凝 血酶原时间) 确诊试验：（ FDP、 3P试验、凝血酶时间） 【诊断与鉴别诊断】 依据病史、症状、体征、B超同时根据实验室检查有无凝血功能障碍及肾功能衰竭。 1.?前置胎盘鉴别，可依据B超确定胎盘位置 2.?子宫破裂鉴别 重型胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因 常有子痫前期史 梗阻性分娩及剖腹产史 腹痛 发病急、剧烈 强烈宫缩，阵发性 腹痛 出血 隐性出血或阵发性出血， 少量阴道出血 贫血程度与外出血量不 出现血尿 成正比 子宫 硬如板状，有压痛，较 子宫下段有压痛， 孕周大，宫底继续升高 出现病理缩复环 胎儿 出现窘迫或死亡 多有窘迫 胎盘 胎盘母体面有凝血块及 无特殊变化 压迹 化验 血红蛋白进行性降低 无特殊变化 B超 胎盘位置正常，有胎盘 无特殊变化 后血肿 【并发症】 1.?弥漫性血管内凝血:皮肤粘膜及注射部位出血，子宫血不凝、呕血、尿血、咯血。 2.产后出血：(子宫-胎盘卒中、DIC)是由于子宫肌层发生病理改变影响宫缩所致。席汉氏综合征Sheehan syndrome 3.急性肾功能衰竭：由于失血、休克、DIC影响肾血流导致双侧肾小管及肾皮质缺血坏死 4.羊水拴塞 Couvelaire uterus 【预防】 治疗子痫前期等血管疾病 避免宫腔压力骤降 避免长时间仰卧，取侧卧位 避免粗暴操作 治 疗 处理是否及时和母儿预后密切相关 终止妊娠的方式取决于: 病情的早晚,严重程度 胎儿的安危及胎龄,胎儿成熟情况 宫颈条件 产 科 处 理 治 疗----人工破膜 减少宫腔压力 阻止进一步剥离 减少凝血因子进入母体循环 减少子宫胎盘卒中 治 疗 ---- 阴道分娩 轻度早剥 显性出血为主 无贫血及休克 宫口已开大 胎儿短期内可娩出 产 科 处 理 治 疗----剖宫产适应症 重度胎盘早剥，一经诊断立即手术，不 论胎儿是否存活 胎儿宫内窘迫 产程中病情进展 宫底升高 破膜后产程无进展 注意胎儿、胎盘娩出后立即子宫肌壁注射宫缩剂，及前列腺素制剂防止产后出血 产 科 处 理 治 疗----子宫切除术 不能控制的出血、DIC时 经各种措施治疗后子宫持续不收 缩，出血多且不凝。 治 疗----子宫胎盘卒中 温盐水纱布热敷、按摩子宫 应用宫缩剂、输新鲜血 结扎子宫A上行支，双侧髂内A 子宫切除术 并发症治疗 迅速终止妊娠，阻断促凝物质入血 补充凝血因子 抗凝治疗：肝素的应用时机