护理查房典型实例.pptVIP

* 温州医学院　戴敏智 相关知识： 冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。 病因： 血脂异常；高血压；吸烟；肥胖；糖尿病；缺少活动；家族史。 临床表现： 先兆症状：发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦燥、心绞痛等前驱症状。 症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，血清心肌酶增高，心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭。 实验室检查（11-22）： 心肌酶 CK：330u/L（0－190u/L） CKMB：78u/L（0－25u/L） 心电图：V1－V4ST段抬高 胸片示 ：右下肺感染，右侧胸膜增厚 戈登形态 1.健康认识----健康管理型态 有吸烟史、已吸33年、已戒15年，有饮洒史、已饮50年。 2.营养----代谢型态 患者平素胃纳好,无偏食，体形正常 3.排泄型态 患者平素大小便均正常 4.活动----运动型态 患者平素感活动后肢体乏力明显 5.睡眠-----休息型态 患者夜间睡眠好 6.认知----感知型态 患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少 7.角色----关系型态 医患,护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好，病友关系融洽 8.自我感觉----自我概念型态 患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍 9.性----生殖型态 患者已婚 育有4子2女 10.应对----应激耐受型态 患者比较担心疾病预后情况 11.价值----信仰型态 患者信仰佛教 护理诊断 P1气体交换受损 P2心输出量减少 P3活动无耐力 P4恐惧 P5生活自理缺陷 P6有皮肤完整性受损的危险 P1气体交换受损（11-22） 相关因素：与肺淤血、肺部感染有关 预期目标：患者呼吸平稳 护理措施：1）保持病室空气新鲜 2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧 　　　　　　（面罩+鼻塞） 3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰 　　　　　　 液排出　　　 4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5）按医嘱给于化痰药 护理评价：患者25日予改为3L/min鼻塞给氧 　　 现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸 　　 平稳 P2心输出量减少（11-22 ） 相关因素：与心功能下降有关 预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常 护理措施：1）病情观察：如有无呼吸困难，肺部罗变化。 　　　　　2）严格控制输液量，饮水量。 　　　　　3）药物的护理：利尿剂注意电解质变化，有无乏力腹 胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　　 4）宣教　限制钠盐摄入，避免重体力劳动，注意保 暖，防止感冒。 护理评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量 在1500ml以上，肺底湿啰音较前减少（11-28） P3活动无耐力（11-22 ） 相关因素：与氧的供需失调有关 预期目标：能参与所需求的活动，主诉进行活动时舒适感逐步增加。 护理措施：1) 绝对卧床 　　　　　2) 协助做好生活护理 　　　　　3) 制定活动计划，指导患者进 　　　　　　 行能够耐受的活动　 护理评价：患者自己能在床上进行翻身、进食等 活动（11－28） 　　 P4 焦虑（11-22） 相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关 预期目标：焦虑情绪减轻 护理措施：1）评估患者焦虑的原因、程度 　　 2）向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教， 　 配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配 合等。 3）多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做 现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信