结核 認識結核病案例实例.pptVIP

結核病的臨床表現千變萬化，初發病時往往沒有明顯或特異的症狀，且病程緩慢，時好時壞，會侵犯的器官也不只限於肺部，常常跟感冒、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺炎等混在一起，我們大概把症狀區分為呼吸道症狀、全身性症狀。 呼吸道症狀：咳嗽是最常見的，尤其是三周以上的慢性咳嗽，剛開始不一定會有痰，但隨著病程的發展，就會開始慢慢有痰；其他像如果病灶接近肋膜時就會產生胸痛，呼吸困難不常見，但如果病程嚴重時還是有可能會出現，不過這些症狀都不是特異性的，有很多其他肺部的疾病也都會有這些症狀。要跟大家說明的是咳血，就是紅樓夢裡面那個林黛玉的那種咳血，咳血在肺結核的初期並不常見，通常造成咳血的原因是因為過去的肺結核感染後，造成(1)支氣管擴張，(2)或當時感染時，自身的免疫機轉破壞了自體肺部的細胞組織，而造成空洞，而殘存空洞受到細菌或黴菌感染，或是(33)鈣化的支氣管結石磨損侵入支氣管，就會造成咳血．所以咳血並不代表這個人現在是活動性的病灶，而可能是舊病灶留下的後遺症。 全身性症狀：最常見的是發燒（37-80%不等），其他的全身性症狀還包含食慾不振、體重減輕、倦怠及夜間盜汗等 因為結核病的症狀太多變化，所以有一種自我檢測方式，就是大概以上述比較常見的幾種症狀來發展出來的，叫做「七分篩檢法」，（說明一下怎麼檢查），5分以上就建議就醫檢查，各位在使用時可以告訴民眾，若有5分以上的症狀，請到大醫院的胸腔內科門診去看，避免又被當成感冒而延誤了通報治療的時機。 結核病的感染並不只限於肺部，這件事情要從感染的自然病程開始說起，這邊先大概講過去。 當吸入含有結核菌的飛沫核後，會經過氣管到達肺部的末梢，然後到達肺泡，當然這段過程就也會經過一些宿主的一些自然免疫反應，例如纖毛擺動幫忙掃了一些出去之類的，假設量大清不完的話，到肺部之後就會被肺泡的巨噬細胞跟白血球給吃掉，會有部分吞掉結核菌的巨噬細胞沿著淋巴管道肺門淋巴、或是血流而到達肺尖部而造成病變，如果在這些地方仍無法藉免疫力控制下來的話，其實大概只有10%或更少的病人或是免疫力較差的兒童，會無法克服初次感染而產生臨床症狀，因為這群人因為免疫能力較低下，無法把結核菌困在身體裡面，而變成一個發病的病人，可在肺部找到病灶，淋巴結也可能因受到侵犯而腫大，進而壓迫到肺部而造成肺塌陷或阻塞性肺氣腫，有時候可以看到頚部淋巴結種大．若結核菌進入血液中，經由血液循環而到達骨髓、肝、中樞神經等，就可以造成肺外結核． 所以通常肺外結核的病人，時常合併著肺內的病灶，仍建議做胸部ｃｘｒ的檢查，可查痰就盡量查痰，這一點是在診斷、或個案管理上要特別注意的。 目前結核病，也就是發病的人的診斷方式，除了可以由臨床症狀去做初步診斷之外，還可藉由影像學變化：胸部ｘ光，還有胸部電腦斷層掃描。細菌學檢查：採檢體去進行塗片、培養、鑑定及分子生物學測試等等。 圖中就是抗酸性染色在顯微鏡下的樣子，呈現紅色，塗片大概是每毫升有5000-10000隻細菌就可以被看到，缺點是無法辨識死菌或活菌，但如果是未接受治療的病人的話，進行塗片檢查可以讓我們知道這個病人的傳染力高低；培養敏感度較高，每毫升10-100隻細菌就可以被偵測到，所以如果病人塗片陰性，並不見得就不是肺結核病人，2個月後若是培養陽性且鑑定也是tb，代表的是傳染性比較低，而且養得出來的一定是活菌。 Tb的緩慢生長特性對於我們在防治上，造成一定程度的影響，很多塗片陰性的病人，我們常常會沒有把握到底是不是tb病人，說不定這個人後來培養是陰性，或是鑑定是NTM，尤其是在院內感染控制上，就會有困難。所以仍需仰賴臨床醫師配合CXR檢查、細菌學檢查、臨床症狀或是其他的影像學，一同輔助判斷病人的情況，給予最適合的診斷與處置。 這張圖是總結肺結核的自然病程，剛剛在講肺外結核時有稍微提到，現在來從頭複習一下 圖中這是一個具有傳染性的肺結核病人，病人會藉由講話、咳嗽、大笑等製造出包覆有結核菌的飛沫核，當接觸者，也就是圖中的小朋友，吸入含有結核菌的飛沫核後，會經過氣管到達肺部的末梢，然後到達肺泡，原則上結核菌必須到肺的深部，也就是肺泡才能造成感染，能夠進到肺泡的1-5μ微粒中只含1-3隻結核菌，尚不足以引發細胞性免疫及後天的遲發型過敏反應（DTH，Delayed-type Hypersensitivity），第一線的防禦須依賴肺泡內的吞噬細胞，此時，結核桿菌的毒性與劑量，宿主先天的抵抗力及其種族易受性等因素決定了感染是否發生，所以吸入並不等於會感染，這也是一個很重要的觀念。 後來當吞噬細胞的先天噬菌力無法有效地摧毀最先侵入的少數結核菌時，結核菌便繼續在吞噬細胞內繁殖，吞噬細胞因而破裂死亡，血液中的單核球受到釋出的各種趨向因子（Chemotatic Factors）之吸引而逐漸聚集形成肉芽腫。這些單核球尚未經過活化，雖能吞噬結核菌