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航空决策--理论与实践 航空决策 理论与实践 航空决策 (ADM)的定义 “航空决策(ADM) 是航空从业人员为不断找出应对不同情况的最佳方法而经历的一个系统化的思维过程.” 飞机事故的主要诱因 导致 80% 事故的可能的原因 (来自NTSB的数据) 实践考试标准（PTS）要求 “CRM 不是单一的任务。无论对于单人还是多机组运行，在实践考试标准中，CRM都是一整套的技能。从表现形式来看，CRM技能可以被分为三组行为……” 航空决策技能要点(“可以观察到的行为”) 交流 情景意识 工作负荷管理 计划 决策 CRM的定义 “有效地使用所有可用的资源” 机组包括哪些? 机长 副驾驶 飞行教员 飞机计划员 气象讲解员 机坪工作人员 首席教员 乘务员 检查员 考试员 空中机械师 飞行员以外的人员 航管人员 地面服务人员/观察员 资源有哪些? 时间 信息 工作负荷 优先等级 战略/方案 计划调度 管理的内容 情景评估 风险评估 计划/战略 任务优先等级排序 职责分工 解决问题 提升机组成员的表现 提升机组成员的表现 提升机组成员的表现 航空决策要点 非技术性技能 航空决策技能要点(“可以观察到的行为”) 时间 信息 工作负荷 优先等级 战略/方案 计划调度 交 流 双向性 信息传输 清晰、简明、不含糊 倾听 重复 澄清 理解 情景意识 飞行员为了预见危险并采取所需的措施而对运行环境所进行的精确认识或了解。 工作负荷管理 优先级排序并分配任务 分享和交流 承认个人的极限 主动监控 准备、计划和警惕 为所需的行动作好准备 针对所有可能性作好准备 保持对变化的了解 决策过程 1. 是否需要决策？ 2. 收集所有可用信息。 3. 拿出所有可能的方案。 4. 评估所有的方案。 5. 选择一个方案（决策）。 6. 根据决策采取行动。 7. 评估决策的结果。 (如果需要，回到开头处) 压力和疲劳的影响 人的表现 错误管理 当今流行的航空决策模型和项目 实践考试标准（PTS）/CRM 飞行员判断培训手册 个人的最低天气标准 FAA的模型 DECIDE 模型 危险的态度 决策过程 压力和疲劳的影响 压力和疲劳 疲劳和压力 疲劳与压力 人的表现疲劳和压力 压力与疲劳 压力与疲劳 “开始时，你有一个装满幸运的口袋和一个空无一物的用于装经验的口袋。你需要在装幸运的口袋被用空之前，将装经验的口袋装满。” 人的错误导致事故的发生…… 要有多少错误才会导致事故呢? 关于错误的“蟑螂理论” 错误就像蟑螂一样…… 错误就像蟑螂一样 种类多种多样…… 交流方面的 程序方面的 熟练程度 故意违规 运行决策 错误就像蟑螂一样 种类大小各种各样 失误 – 指的是目的正确，但方法不对 疏忽 – 省略或漏掉项目 错误 – 目的不正确 违反 - (程序上违反) 即：故意偏离SOP或批准的程序 错误的诱因 急噪 疲劳/压力过大 缺少/氧气/水/食物 分散精力/被打岔 “先入为主” 情景意识不够 工作负荷太大或太小 其他错误诱因 语言障碍 文化差异 培训不连贯 知识和技能不够 界面标准化不够 夜航/天气 人对错误的响应 制止 – 发现错误，并在产生后果前予以控制 加剧 – 发现错误，但由于机组的作为或不作为，导致后果的产生 不予理睬 – 对错误缺乏响应（没发现或被忽略），导致产生后果或没有产生后果。 我们应该如何应对错误？ 尽可能避免 对发现和纠正技巧进行练习 了解并提防潜在的“错误诱因”。 “预防和消灭蟑螂” 计划 领导 交流 决策 情景意识 工作负荷管理 错误管理和蟑螂控制 不可能预防所有的错误 错误的发现、预防和改正，目标是给错误确定一个容忍度。 实现这个目标需要在航空的各个方面提高人的表现。 结束 请把航空决策作为您个人课程计划的一部分！ 有问题吗？ 通常来说，表现、警惕性、情绪的低潮期每天有2次，早上3—5点，下午的3—5点。 During these time periods, errors are more likely to occur in judgment and reaction time. AA flight 1420, Little Rock, AR: 机长是检查员和总飞行师。 副驾驶在试用期，机组相处很好。 飞行前3天两名机组成员休息都很好。 航班是14小时值勤期的最后时段（第3段） (总飞行时间7:49小时)。离场前，机组担心，如果延误，可能要超值勤期。起飞延迟了2小时，到达目的地接近午夜。(比机长正常上床睡觉时间晚2小时）。机组穿云，进近过程中可以看到闪电。最初目视04号跑道，但一直看不到机场。机长说，“我讨厌这种没有线索的夜间目视飞行，我到底在哪里？ 风在不断变化，大致为3