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可疑深部组织损伤： 谨慎处理，不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 严禁强烈和快速的清创 早期可用水胶体敷料，使表皮软化 * 预防和处理压疮的误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。 * 预防剪切力的困惑 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（ ＜30°， ＜30′） 荞麦垫\海绵垫\自制水垫 * Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。 当用于1期PU的部位，局部血供减少10-15%。 不要按摩发红的部位或发红的周边部位。 * 1.频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区 2.酒精等消毒剂擦拭皮肤 3.独自搬动危重患者 避免使用碱性清洁剂 * 预防潮湿的误区 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处 * 正确评估病人 哪些人有发生压疮的危险？ 危险的程度如何？ * 压疮上报流程 内 容 Braden评分表 压疮高风险上报流程 1 3 2 评估方法 4 * 有明显的预测价值 计分标准详细 可操作性强 护士容易掌握 Braden评分法 优势 Braden评分法 不足 ⑴营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。 ⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。 ⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（﹥12天）等特异性不高。 * 卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良 危重病患者 意识不清患者 Braden评分法 适用于 * 一分耕耘,一分收获 * 2、侧 卧 位 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节的 内外侧 * 3、俯 卧 位 肩峰 足趾 膝 部 面颊和 耳 廓 乳房 （女性） 生殖器 （男性） *   坐位  * 1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压 2、老年人 3、肥胖者：加大了承受部位的压力 4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护 5、水肿病人：降低皮肤抵抗力 6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少 7、石膏固定病人：翻身活动受限 8、大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 9、发热病人：排汗过多 10、使用镇静剂病人：自身活动减少 高危人群 * 现代护理的发展方向——防治结合 “预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。 * 预防措施 压疮的预防措施 翻身与体位 皮肤保护 营养支持 减压装置 健康教育 * 翻身--减压 900 300 注意 * 更换体位 2小时更换一次体位吗？ 如果可能，应该鼓励每个人每30分钟变换体位或减轻压力。 根据病人情况，适时翻身。 * 减轻剪切力与摩擦力 卧床患者尽量避免长时间抬高床头30度。 因病情需要半卧时，臀部给予必要的支撑。 保持床垫、床单、衣裤等清洁、干燥平整。 * 营养支持 营养不良在压疮发生发展中是第二大因素 1、营养评估 2、措施 ①注意营养物质尤其是蛋白质的摄取 ②必要时提供肠外或肠内营养支持 * 皮肤护理 保持和提高皮肤组织对压力的耐受度 每天评估皮肤 保持皮肤清洁 适当的皮肤湿度 保持皮肤的温度和ph值 摄取足够的营养和水分 * 皮肤保护--为皮肤提供辅料 * 减压装置 * 健康教育 定时对身体各部位缓解压力 避免造成摩擦力和剪切力的活动 确保有足够的水分摄入和营养均衡的饮食 每天检查皮肤是否有发红迹象或损伤 鼓励频繁的运动和改变体位 * 压疮伤口评估内容 1、伤口大小　　 2、深度　 3、潜行深度　 4、组织形态　 5、渗出液　　 6、伤口周围皮肤或组织 * 伤口评估方法---五步法 5 视 嗅 触 量 摄 4 3 1 2 查：作必要的诊断性检查 记：记录评估结果和各种有价 值的检查结果 * 一 视 伤口部位 伤口基底的颜色 腐肉及肉芽组织所占的比例 渗出液的量 渗出液的性质 周围皮肤情况 * 二 嗅 1、距离伤口5~10cm处辨别伤口散发的气味 2、若发现伤口有异味，应注意是否因敷料更换次数不当引起 3、去除敷料，辨别渗出液的气味 4、清洗伤口后，辨别伤口气味。 * 三 触 疼痛 肿胀 软硬度 温度 * 四 量 长 宽 深 潜行 伤口测量二维测量：长宽 *