山西省基层法律服务所实习申请表.docVIP

档案编号： 山西省基层法律服务所实习申请表 申 请 人： 核准机关：山西省司法厅基层工作指导处 山 西 省 司 法 厅 制 申请人 姓 名 性别 年龄 出生 日期 照片 （红底1寸） 文化程度 毕业院校 专 业 政治面貌 民族 手机号 户 籍 所在地 居住地址 身份证号 邮 编 原工作 单 位 职 务 申请人简历(从高中阶段开始填写) 起止时间 在何地何部门工作/学习 职务 申请人有无右列情形 以下三种情形由申请人填写 以下三种情形由县级司法行政机关填注 曾受过刑事处罚 曾被基层法律服务所给予开除处分 曾受国家机关/ 其他单位开除处分 曾被吊销律师执业证书或者 受到停止执业处罚期限未满 患有精神病/ 其他严重疾病 具有律师资格、法律职业资格或者公证员资格，并已在律师事务所或者公证机构执业 其他需说明的情 况 材 料 目 录 材料名称 原件/复印件（请划√） 身份证 原件□ 复印件□ 户口薄/居住证 原件□ 复印件□ 资格证/毕业证 原件□ 复印件□ 离退休证（离退休批准文件）/无工作证明 原件□ 复印件□ 是否受过刑事处罚证明（因过失犯罪受过刑事处罚的须注明） 原件□ 复印件□ 无被开除公职证明 原件□ 复印件□ 健康状况证明 原件□ 复印件□ 正面免冠1寸近照1张（红底深色服装） 原件□ 复印件□ 原件□ 复印件□ 原件□ 复印件□ 原件□ 复印件□ 原件□ 复印件□ 实 习 申 请 申请人（签名及手印）： 年 月 日 县级司法行政机关审核意见 负责人（签名）： 单位（印章） 年 月 日 市司法行政机关基层工作部门审核意见 负责人（签名）：　　　　 单位（印章） 年　 月　 日 省司法行政机关基层工作部门审核意见 负责人（签名）：　　　　 单位（印章） 年　 月　 日 实习证编号 颁证时间 年 月 日 说明 1.申请人应按表列项目如实填写，并亲笔签名按手印。 2.司法行政机关应对申请人的各方面情况进行认真审核并按要求填注意见。 - 11 - - 11 - - 10 -