血液透析血管通路研究与设计和快速发展.ppt

* 血液透析血管通路设计与管理 血管通路的分类 临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管 半永久性血管通路：带Cuff的中心静脉留置导管 永久性血管通路：自体动静脉内瘘、 移植血管内瘘 问题 确诊慢性肾衰后对血管保护不够； 内瘘术前准备工作不充分； 直接动静脉穿刺仍然较多； 带Cuff导管使用率过低； 人工血管使用率过低； 自体内瘘在体血流量与透析血流量偏低。 临时性血管通路的使用策略 1. 禁止使用动静脉外瘘； 2. 尽量避免动静脉直接穿刺； 3. 提倡使用中心静脉插管； 4. 尽量避免锁骨下静脉插管； 5. 右侧颈内静脉为首选插管部位。 中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝——肝素三步封管法 第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）； 第二步：用10ml注射器将生理盐水各2～3ml 弹丸式注入动静脉管腔内； 第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水。 动静脉夹子一旦关闭，请勿打开 临时性中心静脉插管贴壁现象处理 1. 关闭透析机血泵； 2. 将导管旋转180度； 3. 开启血泵，缓慢提高血流速； 4. 必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。 中心静脉插管管腔内感染的治疗——肝素-抗菌素-盐水封管法 管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续5～12小时； 封管步骤遵守三步封管法； 封管液为肝素-抗菌素-盐水； 封管间期为8～12小时； 必要时配合全身用药。 中心静脉插管溶栓法 1. 将管腔内残存液体抽出； 2. 根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每 1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位）； 3. 20~30分钟后回抽； 4. 若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。 定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率； 早期发现血栓形成是溶栓成功的关键； 必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。 中心静脉导管护理 禁止复用肝素帽； 建议使用带碘伏的肝素帽； 若无碘伏帽，透析结束后用碘伏擦拭导管末端后肝素帽拧紧； 操作人员带口罩及洁净手套，带无菌手套并无现实意义； 导管皮肤出口处每周换药2~3次，纱布包扎，禁止使用透明薄膜； 若患者鼻腔或其它部位长期携带葡萄球菌，应及时治疗； 患者注意身体卫生。 建立动静脉内瘘的时机 症状明显预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何； Scr≥6mg/dl，不论有无症状； 糖尿病患者Scr≥4mg/dl时，不论有无症状。 目前我国建立内瘘时机普遍较晚！ 自体动静脉内瘘部位选择 先上肢，后下肢； 先非惯用侧，后惯用侧； 先远心端后近心端； 先自体血管后移植血管; 先一般后特殊。 建立内瘘术前血管检查 1. 询问病史； 2. 物诊； 3. 超声多普勒； 4. 血管造影。 自体动静脉内瘘术式评价 动脉侧—静脉端★ ★ ★ ★ ★ 动脉侧—静脉侧★ ★ 动脉端—静脉端★ 目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！ 内瘘的成熟期 自体动静脉内瘘≥4周； 自体血管移植内瘘≥6周； 人工血管内瘘≥8周。 自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法 *