重症肺炎说明.pptVIP

重症肺炎 ICU护理查房 ——建峰 金雨虹、何宇杰、计佳怡、吴淑娴 基本资料 患者孙志国，男性，69岁，退休， 已婚，育有一子。 主诉 咳嗽咳痰伴胸闷气急4天 现病史 患者4天来有咳嗽，咳痰，为铁锈色痰，量逐渐增多，伴胸闷，气促，活动后明显。 有腹泻一次，为水样便，有纳差，有畏寒，无寒战，发热，无胸痛，无腹痛、腹胀，无夜间阵发性呼吸困难。 今来我院就诊摄胸部CT示左胸大片炎症，在急诊患者血压偏低，予补液扩容升压后为进一步诊治收入院。 患者半月前有家禽接触史，发病来尿量减少，有纳差，睡眠一般。 既往史 一般健康状况及疾病史：患者高血压病史十多年，步行时间长后会有胸闷、乏力、否认糖尿病，慢性支气管炎，慢性肾功能不全史，否认药物食物过敏史。 实验室检查(1) 查体：T36.2℃，P77次/分，R20次/分，BP128/59mmHg，面罩吸氧5L/分SPO296%，神志清，营养良好，推入病房，对答切题，查体合作，浅表淋巴结未触及病理性肿大。头颅无畸形，额纹对称，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对方反射存在。唇无发绀，颈软，颈动脉无怒张，肝颈回流征阴性。呼吸运动正常，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，左肺及湿性啰音。心率77次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力肌张力正常，四肢活动可。双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查(2) 辅检： 胸部CT：左侧肺炎。心电图：1.窦性心律，2.III度AVB，3.交界性逸搏心率，4.ST-T段改变。 血气分析： PH7.35，Lac 3.7mmol/L，PaO2 68mmHg，PaCO2 23mmHg，BE-12.9mmol/L。外援血肌酐445ummol/L，Na 127mmol/L。 谢晖主治医生首次查房 病情：患者出现胸闷、气急加重，全身冷汗，精神萎靡，端坐呼吸，血压升高到200/92mmHg，SPO2下降至80%，心电监护示室早二联律。查体：神志清，营养良好，推入病房，对答切题，查体合作，浅表淋巴结未触及病理性肿大。头颅无畸形，额纹对称，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在。呼吸运动正常，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，左肺及湿性罗音，双肺散在。 诊断及诊断依据：1.重症肺炎：患者因“咳嗽咳痰伴胸闷气急4天，”入院。伴有血压下降，纳差，尿量减少，胸部CT示左肺大片实变，故考虑以上诊断。 2.肾功能不全：患者尿量减少，血肌酐445ummol/L。 3.III度房室传导阻滞：根据心电图诊断。 4.高血压病：根据既往史诊断。 5.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒：根据血气分析诊断。 6.低钠血症：Na127mmol/L。 计划：1.完善相关检查，生命体征监护，监测血气分析 2.面罩吸氧，适当补液扩容。 7月4日 病情描述：患者目前症状体征结合BNP升高，考虑存在急性心力衰竭。 诊疗意见：予呋塞米利尿，甲强龙抗炎，降低减轻心脏负荷，吗啡肌注等处理后患者症状改善不明显，且患者咳痰能力差，故予气管插管机械通气，吸出较多黄色稀薄痰液。 存在的矛盾：1.患者心功能差。2.有效循环血容量不足。3.患者予利尿后尿量无明显增多。4.血气分析示存在代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。 解决主要矛盾的途径、措施：1.机械通气支持，减少氧耗。 2.呋塞米泵注，减轻心脏负荷。 3.控制血压，维持脏器灌注。 4.抗感染，化痰，平喘等对症支持治疗，维持内环境稳定、 5.患者病情危重，通知家属。 7月5日 病情描述：患者一般情况差，呼吸机辅助通气中，心电监护正常。查体：镇静中，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低。腹软，无明显压痛及反跳痛，四肢未触及活动，双下肢不肿。 处理：1.肾内科会诊予以CRRT支持治疗，减轻心脏负担。 2.换用美平抗感染，余化痰，升压，补液支持等治疗同前。 3.注意患者生命体征变化，完善心超，心电图等检查，随访血气，肾功能变化，及时处理。 7月6日 病情描述：患者目前呼吸机辅助通气，心电监护示血压109/72mmHg，SO298%,心率86次/分，偶发室早二联律。今晨低温38.7℃ 存在的矛盾：1.患者心功能差，目前尿少，需用升压药物。2.患者血气分析提示氧合尚可，但左肺病变范围大，需纤维支气管镜明确气道情况。 解决只要矛盾的途径、措施。方法：1.机械通气呼吸支持，纤维支气管镜吸痰及评估气道情况。2.白蛋白、去甲肾、多巴胺升压扩容。PICCO监测血流动力学，逐步停用升压药物。3.CRRT治疗，注意患者出入量及心功能变化。4.完善痰培养、肿瘤指标检查，指导治