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动静脉内瘘的穿刺方法及并发症 血透中心：白雪 一 动静脉内瘘的概况 二 动静脉内瘘的穿刺方法 三 动静脉内瘘的并发症 动静脉内瘘术 是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。 动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障。 血管通路的选择及吻合方式 （1） 原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端。  （2） 可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。 （3）血管吻合方式 主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和 侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合 静脉与动脉吻合术式 A侧侧 B端侧 C侧端 D端端 穿刺方法 区域法：内瘘血管的小区域内反复穿刺，穿刺点相隔＜1CM，呈蜂窝状，易形成血管瘤、血管狭窄、血栓等并发症。 阶梯法：穿刺点从距离瘘口≥3CM开始穿刺，每次穿刺点间隔2~3CM，同向移动，到达一定高度后返回最初穿刺点，如此往返重复，此法虽然并发症较区域法少，但对内瘘血管长度要求高，具有限制性，一般适用于人工血管动静脉内瘘患者。 扣眼法：每次穿刺都是同样的进针点、进针角度、进针深度，反复穿刺10次左右形成皮下隧道。扣眼形成前，每次穿刺均由同一位有经验的护士进行，直至皮下隧道形成，然后采用钝针穿刺，可减少出血和痛苦。此法对血管长度要求不高，任何术式的动静脉瘘都可以选用，同时还可延长内瘘使用寿命，明显减少血管瘤、血管狭窄、血栓等并发症。 并发症 血栓 血管狭窄 血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 心力衰竭 肿胀手综合征 窃血综合征 血栓 病因：血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因；此外低血压、脱水、高凝状态、创伤、穿刺压迫不当和感染也是造成血栓形成的常见原因。 病因治疗；狭窄处理 溶栓治疗：最好在24小时内进行，尿激酶、肝素；48小时内仍有希望； 取栓：导管取栓； 取栓+PTA：取栓后进行PTA； 外科手术：如上述措施失败，外科手术行再吻合或搭桥。 感染 病因：瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。 预防及处理 感染部位应禁止穿刺，手臂制动。 在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始采用万古霉素联合一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。 极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术 血管狭窄 病因：血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关 预防及处理：有条件可行经皮血管内成形术和 / 或放置支架，也可再次手术重建内瘘 血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 病因：血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。 预防及处理  禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。  静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。  切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。 用 PTFE 血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。 心力衰竭 病因：贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，吻合口径大或近心部位的内瘘，容易发生心力衰竭。 治疗：一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm 以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术 缩小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。 肿胀手综合征 病因：侧侧吻合，上肢近心端中心静脉狭窄、闭塞或受压，心包积液。 治疗：早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减 轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。 窃血综合征 病因：动静脉瘘分流动脉血使吻合口远端的动脉血液供应下降，同时由于吻合口附近的血管内膜增生、远端静脉回流受阻、压力升高而加重缺血症状。肾衰合并动脉硬化、糖尿病的患者更易发生窃血综合征。  治疗：动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展 性全身动脉钙化的患者除 外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。 谢谢！