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山东省企业院士工作站建设申请书 申报企业全称： 联系电话： 单位地址： 邮政编码： 山 东 省 科 学 技 术 厅 年 月申 报 须 知 一、符合下列条件的企业，可按照管理办法规定申报设立院士工作站。 1、在山东省内注册，具备独立法人资格，经营或运行状况良好； 2、具有一定规模，并具有专门的研究与开发机构和一定数量的研究队伍； 3、与一名或多名院士已经建立紧密的合作关系，院士同意与其共同开展技术创新和产业化开发活动； 4、有明确的研究课题和稳定的经费支持，能为院士及其助手提供较好的科研条件和必要的生活条件。 二、申请单位需填写报批表一式五份，填表必须实事求是，认真详实，不可虚报或留空，如没有内容可填，请填上“没有”二字。表中如有需要详尽说明的重要批件可附少量另页，本表一律用A4纸填写。 三、报表原件可打印或用钢笔正楷书写。 一、申报企业基本情况 企业全称 法人 联系人及联系方式 企 业 基 本 情 况 经济情况（近两年产值、销售收入、利润、纳税额及纳税额列居本地区名次等情况，对行业和地区经济建设和社会发展的贡献） 技术创新能力（科研机构、科技人员、科技投入、承担科技计划、知识产权等情况） 下一步发展重点 为院 士及 其团 队提 供工 作设 施和 生活 条件 情况 二、进入工作站院士基本资料（如有多位院士，可复印此页填写） 院士姓名 出生日期 学科领域 工作单位 院士联系电话 传真 邮箱地址 是中国工程院还是中国科学院院士 是否是 驻鲁院士 院士与企业合作项目情况 项目名称 项目合作 起止时间 销售收入 （万元） 利税 （万元） 新增 就业 申报专利 （其中发明专利） 经费投入情况 研究重点和经济社会效益分析 三、进入工作站院士团队基本情况 姓 名 单位 职称\职务 联系电话 专长、研究成果应用及获奖情况 哪年开始与企业合作 四、审核意见 申请企业意见： 企业负责人签字 公 章 年 月 日 院士意见： 签字 盖 章 年 月 日 主管部门意见： 签字 公 章 年 月 日 1