医疗机构检查基本标准规范.doc

医疗机构检查基本标准 序号 检查项目 检查内容 计 分 存在的问题 得分 1 依法执业档案 建立医疗机构依法执业档案,,每年两次自查，依法执业档案内容符合要求, 有自查存档表，并填写检查结果。上级检查意见书等文书及时归档，并将整改落实情况存档。 5 2 医疗机构执业许可证 《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。执业许可证必须在有效期内。按期校验。对变更事项应及时进行变更，机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、床位等登记项目与实际情况一致。 5 3 执业范围 医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。不得出现超出诊疗科目开展诊疗活动的情形，不得出现空挂诊疗科目的问题。开展计划生育服务应设有计划生育科。 5 4 医疗机构名称 按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章、牌匾、医疗文书的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同， 内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等字样。科室名称与核准科目一致，未经批准不得使用“男科”“女科”等字样。 5 5 人员资质 执业人员按相关法律法规取得相应资质。助理执业医师不得独立开展诊疗活动（镇卫生院除外）、未变更执业地点的执业医师不得开展诊疗活动，不得开具处方。实习大学生、毕业大学生等不得独立开展诊疗活动。 5 6 卫生技术人员信息管理 卫生技术人员姓名、执业范围以及执业证书号在适当位置公示，上岗卫生技术人员佩戴胸牌上岗 5 7 科室情况 不得出租承包科室。 5 8 医疗广告发布 发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》，广告内容应符合规定。 5 9 病历书写 病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写要文字工整，字迹清晰。病历修改应符合要求，用双线划在错字上，并由修改医师签名，注明修改日期。不能采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 10 10 处方开具 医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量 （处方不超7日用量；急诊处方不超过3日用量）应符合要求。处方格式符合要求。 5 11 处方调剂 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。 5 12 急救室 应当明亮，通风良好，候诊区宽敞，就诊流程便捷通畅，建筑格局和设施应当符合医院感染管理的要求。应当备有急救药品和除颤仪等相应的抢救设备。 5 医疗机构检查基本标准 序号 检查项目 检查内容 计分 存在的问题 得分 13 特殊药品管理 医疗机构应取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。医疗机构应当建立麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责。建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度。麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。其它使用存放麻醉药品、第一类精神药品处应配备必要的防盗设施。建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。入库验收应双人签字，专簿记录（内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字）。 5 14 临床实验室管理 按照核定科目设定临床检验项目，不得超范围开展临床检验服务。人员、场所、设备、设施等条件应与其工作任务相适应。有门禁系统，功能分区明确，流程合理。并及时进行备案。 5 15 母婴保健技术管理 必须持有有效的《母婴保健技术服务执业许可证》，并按期交验。从业人员取得《母婴保健技术考核合格证》。开展项目与许可项目相符。（婚前医学检查、产前诊断、遗传病诊断、结扎手术、终止妊娠手术、助产技术）。无非医学需要的性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。开展儿童保健应设儿科儿童保健科目。 5 16 传染病管理 建立并执行疫情报告管理制度、人员培训制度、消毒隔离制度、传染病预检分诊管理制度、医疗废物处理管理制度、工作人员职业防护管理制度、院内感染管理制度、预防性生物制品管理制度、血液安全管理制度。门诊日志、传染病登记本记录规范、完整。传染病报告卡填写规范、完整、按规定保存。疫情网络直报系统运转正常。疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报。 5 17、 医疗废物管理 按规定分类收集、包装医疗废物。按要求对医疗废物进行暂存，医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关要求，警示标识明显，设有防蚊蝇、防鼠、防蟑螂等设施。有污水处理设施(或站)