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被盗抢中小客车其他指标申请表 编号： 申请人姓名： ；联系电话： 证件类型：□ 身份证 □ 其他： ；证件号码： 申请单位名称： 统一社会信用代码 / 组织机构代码： 法定代表人或负责人姓名： ；证件类型：□ 身份证 □ 其他： 法定代表人或负责人证件号码： 申请数量： （多台车需另附表说明）；被盗抢车辆排量： 被盗抢 ；被盗抢车辆号牌种类： 被盗抢车辆证件类型： ；被盗抢车辆证件号码： 被盗抢时间： ；立案时间 被盗抢地点： （一） 取得县级以上公安机关出具的被盗抢证明： □ 是 （二） 被盗抢车辆登记为“被盗抢”状态满6个月且仍未追回： □ 是 （三） 未以被盗抢车辆名义申请取得指标： □ 是 （四） 在公安机关立案，并于2012年7月1日及之后在公安机关交通管理综合应用平台登记为“被盗抢”状态： □ 是 登记时间： （五） 被盗抢车辆在办理被盗抢登记业务前，在公安机关交通管理综合应用平台中没有达到报废标准记录： □ 是 被授权人姓名： ；联系电话： 被授权人证件类型： ；证件号码： 联系地址： 申请人/单位知悉提供虚假信息、材料的，将被取消申请资格，收回已取得指标，且3年内不得再提出申请，并承担相应责任。 申请人/被授权人签名： （单位盖章） 年 月 日 被盗抢中小客车其他指标申请表 编号： 申请人姓名： ；联系电话： 证件类型：□ 身份证 □ 其他： ；证件号码： 申请单位名称： 统一社会信用代码 / 组织机构代码： 法定代表人或负责人姓名： ；证件类型：□ 身份证 □ 其他： 法定代表人或负责人证件号码： 申请数量： （多台车需另附表说明）；被盗抢车辆排量：