《抗心绞痛药》循环系统课件.pptVIP

第九章 抗心绞痛药 　概述 心绞痛(Angina pectoris) 定义：是冠状动脉供血不足引起心肌急剧 的、暂时的缺血缺氧综合征。 症状：胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛， 常放射至左上肢或颈、咽、下颌。 疼因：代谢产物刺激如乳酸、丙酮酸，激 肽样多肽等 病因：冠状动脉粥样硬化 心绞痛分类 劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化型（不稳定型）。 自发性心绞痛：卧位型、变异型、急性冠脉功能不全、梗死后型。 混合性心绞痛：劳累性＋自发性。 心绞痛发生的病理生理机制及抗心绞痛药的主要作用环节 动、静脉氧压差 供氧 灌注压 侧枝循环 冠脉阻力 心舒张时间 耗氧 心肌基本代谢 心肌收缩力 室壁肌张力 心率(或分钟射血时间) 冠脉血流量 1.平衡失调 2.血小板聚集和血栓形成 前后负荷 抗心绞痛药物分类 硝酸酯类亚硝酸酯类： 快效治疗：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝 酸异山梨酯(鲁南欣康) 长效预防：丁四硝酯、复硝片(戊四硝酯+硝酸甘油) 快效治疗：亚硝酸异戊酯(安瓿)、亚硝辛酯(吸入) β受体阻断药 ：普奈洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、 美托洛尔、醋丁洛尔 钙拮抗剂 ：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔 林、普尼拉明 第一节　硝酸酯类 一、硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG) 起效快，疗效确切，使用方便、经济 至今仍是防治心绞痛的常用药物 硝酸甘油药理作用及临床应用 舒张容 量血管(治疗量) 回心血量↓ 前负荷↓ 舒张阻 力血管(高剂量) 血压↓→反射性心率↑ 室壁肌 张力↓ → 耗 氧 耗 氧 后负荷 心肌收缩 力相对↓ → → 松弛血管平滑肌 舒张冠脉 和侧枝 → ↓ 总耗氧减少 冠脉血流量↑ 血液重新分布→ 缺血区 血流量↑ 供氧增多 心绞痛 预防心绞痛 急性心梗 心功能不全 Nitroglycerin Blood 硝酸甘油舒张血管的机制 [Ca2+] ↓肌球蛋白脱磷酸 PK PKP 血管扩张 NO 谷胱甘肽转移酶 体内过程 口服时，肝首过效应强，生物利用度低 一般采用舌下含服，经口腔粘膜吸收 亦可经皮肤吸收，达到长效作用 肝代谢，经尿排出 不良反应及耐受性 扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼，眼内压上升(青光眼禁用)。 剂量过大时，BP下降过大，反射性心率加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加重心绞痛的发作 超剂量引起高铁血红蛋白症 易出现耐受性 硝酸酯类耐受性及预防措施 耐受性产生特点： 快：NTG iv drop 8h，扩管作用明显减弱； ISDN 30mg qid?(11-14)，疗效完全丧失。 组织差异性：动脉静脉，血小板血管。 个体差异性：不同的人产生程度不一样。 多因素影响：给药量、次数、途径、剂型等。 硝酸酯类耐受性及预防措施 耐受机制： 细胞机制(-SH消耗过多)： 硝酸酯 + -SH 亚硝基硫醇 反调节机制： GTP cGMP GC NO 水钠潴留 血压↑ 硝酸酯 血压↓ RAAS激活 硝酸酯类耐受性及预防措施 预防措施： 采用间歇治疗：停药间歇期8h/天。 补充巯基供体：卡托普利、N-乙酰半胱氨酸(NAC) 调整给药剂量和合理使用缓释剂 ：用最小有效量 替代疗法：吗多明(亚胺类扩管药)产生NO无须-SH。 联合用药：合用ACEI或利尿药，减少血容量 注意膳食因素：肉类、蛋白含大量巯基，而水果、 蔬菜则不含。 第二节　β受体阻断药 以普奈洛尔（propranolol）为代表 具有多种药理作用和临床应用，这里只介绍其防治心绞痛作用和应用 普奈洛尔抗心绞痛机制 冠脉狭窄(病因) 情绪激动(诱因) 心绞痛→β-R(+) → 心率↑ 收缩力 ↑ 耗氧↑ (+) 心室容积↑ →耗氧↑ 缺血区供血↑ →供氧↑ 总耗氧 降低 普奈洛尔 (–) ↓ ↓ ↓ (–) 促进氧合血红蛋白解离 普奈洛尔抗心绞痛临床应用 稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛：尤其是伴有高血压或室上性心律失常者。变异型心绞痛不用，易加重冠脉痉挛(?受体优势作用)。 心肌梗塞：急性心梗后次级预防疗效肯定的药物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。 β受体阻断药抗心绞痛临床应用注意事项 不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。 剂量个体差异性较大，宜从小剂