2007慢性心力衰竭诊断治疗指南教程.pptVIP

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心衰并发心律失常 心衰患者可并发不同类型心律失常。室上性心律失常中以AF最多见且与预后密切相关;室性心律失常中可包括频发室早、非持续性及持续性VT。 心衰心律失常处理首先要治疗基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活如应用?受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂等,同时积极纠正其伴同或促发因素如感染、电解质紊乱(低血钾、低血镁、高血钾)、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进症等。 心衰并发心律失常 室性心律失常 ? ? 阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率(Ⅰ类,A级),单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常的治疗(Ⅱa类,C级) ? 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT,胺碘酮可作为首选药物(Ⅱb类,B级)。 ? 无症状、非持续性室性心律失常(包括频发室早、非持续VT)不建议常规或预防性使用除 ? 阻滞剂外的抗心律失常药物治疗(包括胺碘酮)(Ⅲ类,A级)。 ?Ⅰ类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常,增加死亡率,应避免使用(Ⅲ类,B级)。 ? 胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电(Ⅱa类,C级)。 心衰并发心律失常 房颤: ? 心衰伴AF予复律及维持窦律治疗的价值尚未明确(Ⅱb类,C级)因而,目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症(Ⅰ类,C级)。 ? ?受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于控制心衰伴AF者心室率,如 ? 阻滞剂禁忌或不耐受,可用胺碘酮(Ⅰ类,A级)。应用洋地黄控制心室率也是合理的(Ⅱa类,A级)。 胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗,不建议使用其他抗心律失常药物(Ⅰ类,C级),有条件可用多非力特(Ⅱa类,B级) 心衰伴阵发或持续性AF,或曾有血栓栓塞史患者,应予华法林抗凝治疗(Ⅰ类,A级)。 慢性心衰急性加重的治疗 一.积极控制引起心衰恶化的原因  1.非心源性:?不遵从医嘱(盐、液体、药物摄入不当)?最近的伴随用药(除胺碘酮以外的抗心律失常药、?阻滞剂、非甾体类抗炎药、维拉帕米、地尔硫卓)?感染 ?酗酒?肾功能不全(过量应用利尿剂)?肺栓塞 ?高血压?甲状腺功能不全(例如应用胺碘酮)?贫血 2.心源性:?AF ?其他室上性或室性心律失常 ?心动过缓?心肌缺血(通常无症状),包括MI ?新出现的或恶化的二尖瓣或三尖瓣反流 ?过度的前负荷降低, 例如利尿剂 +ACEI 和(或)硝酸酯类。 慢性心衰急性加重的治疗 二.氧疗与通气支持 尽管很少有证据显示增加氧供量能改善预后,但对于伴有低氧血症的急性心衰患者,维持氧饱和度在 95%~98%的水平有助于防止外周脏器衰竭。 首先通过增加吸氧浓度的方法,如效果不佳可考虑应用无创性通气或气管插管机械通气。 三.加强利尿剂的应用 在发生急性加重症状之前,常有水钠潴留,因此对于CHF患者应加强自我管理,监测体重变化,如3天内体重增加2 kg以上,应及时加大利尿剂用量。多数患者经过上述相应处置症状会迅速改善。对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者适用利尿剂治疗,推荐静脉给予襻利尿剂,同时注意监测血钾。 慢性心衰急性加重的治疗 四.给予适当的静脉药物 由于急性加重期患者消化道淤血会影响药物的吸收,因此建议此时应予静脉用药,以尽快达到疗效,但应尽量避免含钠的液体。 静脉用药的选择应根据收缩压和肺淤血情况,分别选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。①如收缩压>100 mmHg , 有肺淤血,可应用呋塞米加血管扩张剂( 硝酸甘油、硝普钠)。 ②如收缩压85~100 mmHg,有肺淤血,可用血管扩张剂和(或)正性肌力药(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂)。③如收缩压<85 mmHg,无肺淤血、颈静脉怒张,应予快速补充血容量。④如收缩压<85 mmHg,有肺淤血,应在血流动力学监测下补充血容量( 肺嵌压应 ≤18 mmHg) ,应用正性肌力药 和(或)多巴胺>250 ?g/ min 或去甲肾上腺素等。 慢性心衰急性加重的治疗 硝酸酯类 此类药物可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量, 应予首选 ( Ⅰ类,B 级)。硝酸甘油与硝酸异山梨酯可以口服、吸入或静脉应用。有证据表明,用硝酸甘油和低剂量呋塞米,优于单用高剂量呋塞米。 硝酸甘油喷雾吸入的方法为每5~10分钟一次 ,静脉滴注剂量起始为5~10 ?g/min,可递增至100~200 ?g/min。硝酸异山梨酯剂量为1~10 mg/h静脉滴注。 需严密监测血压,如收缩压降至90~100 mmHg , 应予减量; 如收缩压继续下降, 则应停用。但一般应使平均动脉压下降10 mmHg。 慢性心衰急性加重的治疗 硝普钠 适用于重度心衰伴高血压危象者,或症状严重且原有后负荷增

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