开办药品零售企业乌兰察布专用-行政许可事项.DOC

开办药品零售企业（含连锁门店）材料目录 序号 资 料 名 称 页码 1 开办药品零售企业（含连锁门店）申请书 2 同意筹建通知书 3 工商行政管理部门预先核准名称通知书或营业执照扫描件 4 企业从业人员（包括法人、负责人、质管员、处方审核员、验收员、养护员、调剂员、营业员等）的花名册（需注明姓名、学历、专业、 5 企业负责人、质管员以及相关药学职称人员身份证、学历证、药学职称以及执业药师资格证和注册证的扫描件 6 企业负责人或质量负责人有无《药品管理法》第75条、第82条规定情形的说明文件 7 企业从业人员健康体检证明复印件 8 从业人员劳动合同（人事部门） 9 拟办企业组织机构及职能框图 10 营业场所平面布局图（需标明经营面积、处方区、非处方区、阴凉区、冷藏柜、中药饮片区等详细布局） 11 地理位置图（标明方位） 12 房屋产权证复印件或租房合同原件（需标明面积） 13 拟办企业药品经营质量管理文件目录（包括制度、职责、操作规程等） 14 企业经营设施设备目录表（含计算机操作系统、冷藏、温湿度监测、阴凉等所有设施、设备）? 15 经营企业提供经营门店外观照片和有企业执业药师在场的营业场所内部布局照片（必须能体现营业场所面积）的扫描件 16 保证材料真实的声明 17 拟办企业对照开办企业验收标准细则的自查报告及现场验收申请 18 市食品药品监督管理局现场验收情况报告（附1：现场验收情况表及验收报告） 19 企业申办《药品经营许可证》现场验收不合格项目整改报告 20 属地食品药品监督管理局复验报告 说明：本材料须用A4纸制作，前后封皮装订成册，目录与内容页码相符，有效证件及签字合同上传扫描件，其它一律打印上传，保证清晰可见。 开办药品零售企业申请书 开办企业名称： 详细地址： 邮政编码： 法定代表人（负责人）： 联系人： 电话： 申请日期： 年 月 日 乌兰察布市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1、申请人在填表前应认真阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》 《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人必须认真填写《开办药品零售企业申请书》，确保内容规范正确。 3、申请人不按要求填写申请表的，我局将不予受理。 4、所列各项内容填写不下可另附页说明。 5、本表一式二份（纸质文档一份，电子文本一份）。 6、本表可在乌兰察布市食品药品监督管理局网站下载。 开办药品零售企业申请书 企业名称 注册地址 联系电话 邮政编码 经营方式 □零售 □零售连锁 经营类别 □处方药与非处方药 □乙类非处方药 经营范围 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □生物制品（疫苗除外） □中成药 □中药饮片 营业及辅助用房面积(㎡) 产权性质 营业用房 辅助用房 办公用房 合计 设施设备 □货柜货架 □拆零工具及药袋 □计量器具 □温湿度计 □灭火器 □防虫、防鼠设备 □排气扇 □计算机系统 □空调 　 □中药饮片调剂工具 □冷藏柜 □阴凉柜（区）　 拟设职务 姓名 性别 学历 所学专业 专业技术职称 执业资格 从药年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 处方审核人 筹建通知书 拟办企业对照开办企业验收标准细则的自查报告 工商行政管理部门预先核准名称通知书或营业执照扫描件 企业从业人员花名册 职务 姓名 性别 年龄 学历 专业 药学职称 执业药师 注册情况 企业 法人 企业 负责人 质管员 处方审核员 验收员 养护员 调剂员 营业员 企业负责人、质管员和相关药学职称人员身份证、学历证、药学职称以及执业药师资格证和注册证