外科精品教学课件（重庆医科大学）5胸部外伤2.pptVIP

* 胸 部 损 伤 ?第一节 概 论 一、分类：先分清两个名词，胸腔和胸膜腔。（图） 胸膜腔是一个潜在性间隙，由脏壁层胸膜构成（胸壁上是壁层胸膜，肺表面是脏层胸膜，左右不相通，胸膜腔内是负压，有少量液体（50ml）。 胸部损伤是根据是否损伤脏壁层胸膜，造成胸腔与外界（大气压）相通，而分为闭合性损伤和开放性损伤两大类。 （一）、闭合性损伤：即胸壁受伤后，胸膜腔未与外界直接相通，胸壁是完整无破口，常见胸壁软组织挫伤，肋骨骨折等。 这多由于暴力挤压如房屋倒塌、拳击伤，胸部被物体打击等）。重度胸壁软组织挫伤或肋骨骨折，重者伴有胸内脏器或血管损伤，而致气胸、血胸等。 （二）、开放性损伤：即胸壁受伤后，胸膜腔和外界直接相通，胸壁有破口，伤口与胸膜腔相通。 开放性损伤多因利器所致。如刀刺伤，枪弹伤等贯穿胸壁，形成开放性气胸或血气胸，这种伤情较严重，有一系列病理生理改变，影响呼吸和循环功能。 （三）、胸腹联合伤：闭合性或开放性胸外伤，不论膈肌是否破裂，都可能同时伤及腹部脏器，这类多发性损伤，为胸腹联合伤。 二、病理生理 胸部损伤后伴有肋骨骨折、疼痛，影响呼吸，呼吸困难，气管、支气管有血液或分泌物堵塞，不能排出。闭合性损伤，肺挫伤后产生肺水肿，出血或瘀血，这加重缺氧和二氧化碳潴留。又如多根多处肋骨骨折，胸壁软化，反常呼吸，引起一系列病理生理改变。即双侧胸膜腔负压不平衡致纵隔扑动，引起腔静脉扭曲，静脉回流下降，心输出量下降，致休克。另可能加重缺氧。若胸内大出血后压迫肺不张和血容量下降，也可出现休克。 三、在胸壁损伤中，有下列情况，应及时开胸探查： （一）、胸膜腔进行性出血 ; （二）、心脏大血管损伤：即若左胸第四肋间，锁骨中线左右刀刺伤，有休克，心音低钝，想到心脏刺伤。 （三）、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 （四）、食管破裂; （五）、膈肌裂伤； （六） 胸壁大块损伤； （七） 、胸内存留较大异物：枪弹伤，弹片存留在胸膜腔。 胸部损伤主要介绍：肋骨骨折，气胸、血气胸。 ?第二节 肋骨骨折 在胸部损伤中，肋骨骨最为常见，肋骨左右１２根。肋骨骨折可单根或多根肋骨骨折。在１２根肋骨中，４－７肋骨骨折，因４－７肋骨较长，且直接和胸骨连接，而１－３肋较短，且前方有锁骨和肌肉保护，很少骨折。８－１０肋前是和上一肋肋软骨连接，不与胸骨直接连接，弹性较大，不易折断。１１、１２肋是浮肋，不固定，不易骨折。 一、病因： 直接暴力或钝器撞击胸部。如拳击，物体打击或压迫胸部。间接暴力车祸、房屋倒塌等,前后暴力挤压胸部，引起肋骨骨折。直接暴力肋骨向内弯曲而折断。间接暴力肋骨转弯处骨折。 二、病理生理： 肋骨骨折，如断段向内移位，可刺破壁层胸膜和肺组织，产生血胸，气胸。肺刺伤可出现血瘀，咯血。断段可刺破肋间血管，可引起大量出血。 多根多处肋骨骨折，可引起反常呼吸，胸壁软化区，即局部胸壁失去肋骨支撑，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软化区胸壁向外凸出，这种现象即称为反常呼吸。这种软化区范围较大，在呼吸时由于两侧胸膜腔压力不平衡，使纵隔在呼吸时于两侧胸膜腔压力不平衡致纵隔左右扑动，腔静脉扭曲，引起回心血量降低，心输出量降低，另可引起体内氧气和二氧化碳潴留，严重时发生呼吸和循环衰竭。 三、临床表现 （一）、症状：肋骨骨折主要是疼痛，尤为深呼吸，咳嗽，活动加剧，另可出现呼吸困难。 （二）、体征：受伤局部胸壁肿胀，肋骨骨折处有骨擦感，前后挤压胸壁在骨折处疼痛，这称为胸部挤压征阳性，则可判断肋骨骨折。 多根多处肋骨骨折，伤处可有反常呼吸，即软化区，另有些肋骨骨折可有皮下气肿，肋骨骨折伴气血胸，则有一系列相应体征。 （三）、胸片：对肋骨骨折能明确诊断。胸片有力判断有气胸和血气胸存在否。 （四）、治疗： ???????1 闭合性单根肋骨骨折：单根肋骨骨折多能自行愈合，治疗原则主要是止痛和防止并发症。止痛即服镇痛药或痛点封闭，另防止并发症。则注意有无血气胸发生。因肋骨断段锐利，若刺伤血管或肺引起血气胸。另应鼓励咳嗽，预防肺部的并发症。 ?2???? 闭合性多根多处肋骨骨折： 此类骨折发生软化区，若软化区范围小，则止痛、对症治疗。另重要是局部加压包扎，以消除软化区形成的病理改变。这在现场急救最有效方法。 若软化区较大，则需要入院予牵引固定法，即在局麻下用钳子经胸壁夹住软化区中央游离段肋骨，用重物用绳吊起，使浮动胸壁复位。 ??3???开放性肋骨骨折： 即肋骨骨折、胸膜腔和外界相通，这种病人即要处理清创缝合伤口，另要置胸腔闭式引流，术后要用抗菌素抗感染。在呼吸困难