急性心肌梗死并发症 课件.pptVIP

心脏游离壁破裂治疗 多数心脏破裂的患者来不及救治。 反复发生梗死后心绞痛者应警惕心脏破裂，给予硝酸酯类药物、吗啡、静脉β受体阻断药等，令患者绝对卧床，镇静，控制血压。发生心脏破裂时可行心包穿刺引流、IABP、快速补液，部分患者病情可能暂时稳定，为外科手术创造条件。急诊手术不必等待冠状动脉造影结果。手术治疗急性心脏破裂的成功率极低。 心脏游离壁破裂治疗 怀疑亚急性心脏游离壁破裂、心脏压塞时可行心包穿刺引流术，有助于诊断和缓解症状。如果患者近期未行冠状动脉造影，则应在病情允许时尽早完成冠脉造影，以决定进一步的血运重建和外科修补手术。 心脏游离壁破裂治疗 左心室破裂口也可被血栓、血肿和心包壁层粘连而发生心脏不完全破裂，血栓机化并与心包一起形成假性动脉瘤。假性动脉瘤大小不一，与左心室间通常有一个较窄的交通，可造成血液分流和动脉栓塞，瘤体不含心肌组织成分。假性动脉瘤诊断主要依据超声心动图和心室造影。 心脏游离壁破裂治疗 美国ACC/AHA对左室游离壁破裂的治疗建议如下： ①游离壁破裂的患者应考虑急诊心脏手术修复，除非患者不同意或存在外科手术的禁忌症，预期进一步的支持治疗无效（I类适应症，证据级别B）； ②修补游离壁的同时应进行CABG（I类适应症，证据级别C）。 室间隔破裂穿孔 室间隔破裂穿孔是急性心肌梗死少见而严重的并发症，约占心脏破裂的10%，心肌梗死总病死率的5%。室间隔穿孔大多发生在心肌梗死后3-5d，也可在发病24h内或2周后。在溶栓前年代室间隔穿孔通常发生在心肌梗死后1周，发生率为2%；再灌注治疗使其发生率下降至0.2%，但发生时间前移，病理变化加重。室间隔破裂穿孔的自然病程凶险，迅速发生心力衰竭、心源性休克，病死率高。内科保守治疗效果差，手术治疗有时可能挽救生命。 室间隔破裂穿孔 室间隔穿孔多发生在首次STEMI、多支病变、尤其是左前降支病变（前壁心梗）的患者。缺乏侧枝循环、高龄、高血压、溶栓治疗可能也与其发生有关。 室间隔破裂穿孔 室间隔穿孔多发生在坏死心肌的边缘处，多为单一破裂口，1cm至数厘米大小，可以是明确相通的孔洞，也可以是不规则或潜行的穿孔。前壁心肌梗死引起的室间隔穿孔大多靠近心尖部，而下壁心肌梗死引起的室间隔穿孔则在室间隔的基底部。 室间隔破裂穿孔 临床表现 大部分患者室间隔穿孔时表现为胸痛加重。血流动力学异常与穿孔的面积、速度有关，患者可在几小时内出现低血压或心源性休克、严重的左右心力衰竭（右心力衰竭明显）和新出现的杂音，杂音位于胸骨左缘3-4肋间或心尖内侧，为粗糙、响亮的全收缩期杂音，50%的患者可触到收缩期震颤，部分可听到心包摩擦音，约20%患者可出现急性二尖瓣关闭不全的体征。 室间隔破裂穿孔 二维超声心动图和彩色多普勒成像技术是诊断室间隔穿孔简便易行且较为准确的诊断方法。冠脉造影和左心室造影可进一步明确诊断并为治疗选择提供准确资料。 室间隔破裂穿孔 治疗 急性心肌梗死合并室间隔穿孔的治疗十分棘手，预后不良。要根据穿孔的大小、血流动力学是否稳定、患者的伴随情况、医院的治疗水平等因素决定治疗方式。包括内科保守治疗、外科手术治疗（室间隔穿孔修补术+CABG）、经皮室间隔破裂口封堵术及PCI。 室间隔破裂穿孔 内科治疗： 如果室间隔穿孔较小，分流量不大，患者的血流动力学较稳定，可以在密切观察病情变化的情况下采用内科保守治疗。包括利尿药、血管扩张药和正性肌力药物以及IABP辅助支持。药物治疗稳定病情仅仅是暂时的，大部分患者病情迅速恶化。IABP支持下，使用多巴胺和多巴酚丁胺等药物可使部分患者血流动力学有一定改善，为手术或实施介入治疗创造时机和条件。 室间隔破裂穿孔 外科手术治疗： 手术修补室间隔破裂口仍是目前最有效的治疗手段，可改善室间隔穿孔患者预后，明显提高存活率。手术疗效与手术时机、术前是否合并心源性休克、梗死及室间隔穿孔的部位等因素有关。近年来随着心外科手术水平、麻醉及围术期处理水平的显著提高，多数专家认为只要诊断明确，尤其是穿孔较大者，无论是否合并心源性休克均应急诊手术。血流动力学稳定的患者应先行内科治疗，3-6周后再手术。一般主张在行室间隔修补术同时行冠状动脉旁路移植手术。如果冠脉病变较为简单，也可采取冠脉介入治疗+外科室间隔修补术，以减少手术创伤、缩短手术时间，降低并发症。术后有20%-25%的患者可能发生补片边缘撕裂或（和）新发室间隔穿孔。 室间隔破裂穿孔 介入治疗： 随着介入技术和器械的日渐发展，近几年采用经皮经导管置入Am