河南省护理文书书写基本要求和格式 课件.pptVIP

河南省表格式护理文书书写基本要求和格式 ;卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发[2010]11号） 卫生部《2010年优质护理示范工程活动方案》卫办医政发【2010】13号文 《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号） 豫卫医〔2011〕107号文《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》2011.5.27 豫卫医〔2011〕106号文《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》 2011.5.27 ;卫生部《2010年优质护理示范工程活动方案》卫办医政发【2010】13号文 《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）提到： 取消不必要的护理文书书写，简化护理文书，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间不超过半个小时。;2010年卫生部下发的《病历书写规范》（卫医政发[2010]11号）要求,我院护士需要填写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危病重患者护理记录。 即取消原来要求的一般护理记录。;一般护理记录（二级、三级护理）书写入院记录和出院小结;《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》：除门急诊手册、检查或检验单外一律使用A4大小 同一页中如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 （医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。） ;年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。;护理文书书写基本要求;护理文书书写基本要求;护理文书书写基本要求;一、体温单（格式见附件1）;㈠体温单的书写要求;㈠体温单的书写要求;㈠体温单的书写要求;㈠体温单的书写要求; ㈠体温单的书写要求;㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录;㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录;㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录;㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录;㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录;㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录;㈢其他内容记录;㈢其他内容记录;㈢其他内容记录;;二.医嘱单;二.医嘱单;3.一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。 抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记 ;二.医嘱单;6.重整医嘱：首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。 另起一页长期医嘱单，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱” 把未停止的长期医嘱按照原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，护士在护理常规、级别等项目后写明原开具时间。 ;;三、手术护理记录单;三、手术护理记录单;;三、手术护理记录单;三、手术护理记录单;四、病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;病重（病危）患者护理记录;需要明确的问题;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;五、一般患者护理记录;一般患者护理记录;一般患者护理记录;一般患者护理记录;一般患者护理记录;六、护理日夜交接班报告;护理日夜交接班报告;护理日夜交接班报告;护理日夜交接班报告;护理日夜交接班报告;护理日夜交接班报告;附 [体温单和护理记录的质量评价];谢谢！