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2、血液病 血小板减少性紫癜、再障、DIC、白血病等，由于凝血机制障碍，也可导致出血。 3、其他 少见的有结缔组织病（如结节性动脉炎〕、子宫内膜异位症、胸部外伤等。 诊断要点 一、确定是否咯血 1、与口腔、咽、鼻部出血鉴别： 1〕口腔与咽部出血易观察到局部出血灶； 2〕鼻腔后部有时出血较多，倒流入咽喉部而咯出，可被误诊为咯血，用鼻咽镜检查可见血液从后鼻孔沿咽壁下流。 2、与呕血相鉴别 二、确定咯血的病因 ㈠病史 1、年龄： 2、既往史： ㈡咯血量 1、大咯血：常见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿、肺出血型钩体病等。出血量大而骤停者见于支扩，支气管肺癌少有大咯血。 2、小量咯血：见于支气管内膜结核、肺淤血等。 3、多次反复少量咯血、痰中带血，要警惕肺癌。 ㈢咯血的性状与颜色 因肺结核、支气管扩张、肺脓肿及出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；咯血混有脓痰，与咳嗽、咯痰和体位改变有关多为支扩或肺脓肿；粉红色浆液性泡沫痰是急性肺水肿的表现；铁锈色痰见于典型的肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）；砖红色胶冻样血痰见于克雷伯杆菌肺炎；痰中带血要考虑肺癌、肺结核；二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色 ㈣伴随症状 ㈤体格检查 1、全身情况：全身情况好常见于支扩、肺炎等；全身情况较差，如消瘦、贫血等见于结核、肺癌时。 2、面容：如二狭、贫血等有其特殊面容。 3、皮肤情况：黄疸见于钩体病、大叶肺炎、 肺梗死等；有出血见于血液病、传染病等； 有紫绀见于心血管疾病。 4、胸部检查：尤其是心、肺检查。可通过听诊法检查确定出血部位，如咯血开始时一侧肺部呼吸音减弱或出现 湿罗音、支气管呼吸音，而对侧肺野呼吸音良好，常提示出血在阳性病症侧。 ㈥辅助检查 1、常规应作X线胸部平片；必要时作CT、MRI。 2、痰液检查：可查病原体、癌细胞等。 3、血常规、凝血功能检查对出血性疾病诊断有帮助。 4、纤支镜对原因不明的咯血有帮助； 谢谢！ * * * * * 二、病因 ㈠感染性疾病 1、颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿等，病原体直接作用于中枢神经系统引起； 2、全身感染：见于严重感染，毒素进入中枢神经系统引起中毒性脑病。如肺炎，中毒性菌痢 ㈡非感染性疾病 1、颅脑疾患：①脑血管疾病；②颅内占位性病变；③颅脑外伤；④癫痫持续状态。 2、代谢性疾病：尿毒症、肝性脑病、低血糖等； 3、心血管疾病：心律失常、阿斯综合征重度休克等； 4、内分泌疾病：垂体前叶功能减退症、甲状腺危象等； 5、理化因素：有机磷农药及安眠药中毒，触电，溺水，中暑等 6、水、电解质酸碱平衡紊乱：酸中毒，低钠血症 意识 障碍 常见的意识障碍类型 意识模糊 嗜睡 昏睡 晕厥 惊厥 昏迷 醒状昏迷 谵妄 木僵 癔病性抑制 癫痫 临床表现 一般分三类： 一、觉醒障碍 1、嗜睡：病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡；各种生理反射存在。生命体征无改变 2、昏睡：一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。 3、昏迷：是意识障碍的严重阶段，患者觉醒能力障碍和意识活动尚失。 （1.）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反映。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在，呼吸、血压，脉搏无改变 （2.）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展 （3.）重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。 意识障碍的分级及鉴别要点 分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 对光反射 生命体征 嗜睡(somnolence) （+，明显） （+，呼唤） + + + 稳定 昏睡(stupor) （+，迟钝） （+，大声呼唤） + + + 稳定 昏迷(coma) 浅昏迷 + ? 可有 + + 无变化 中昏迷 重刺激可有 ? 很少 ? 迟钝 轻度变化 深昏迷 ? ? ? ? ? 显著变化 二、伴意识内容改变的觉醒障碍 1、意识模糊：是较嗜睡更重的意识障碍。①处于无欲状态；②答话迟钝、简短，回答基本合理；③可出现定向障碍。 2、谵妄：是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。①意识模糊，定向障碍最明显；②可出现幻觉、错觉；③躁动不安，言语杂乱无章。 三、意识内容障碍 醒状昏迷 1、去