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膝部相关触诊分析 膝关节解剖结构复杂，其各部位软组织损伤的发病亦表现得复杂而多样，因此要求针刀医师在临床诊断膝关节病时，除了认真了解相关资料外，还应熟练地掌握各项物理诊断技能。虽然科学技术飞速发展，促进了当今医疗事业的日新月异，但是通过体表触诊来确定内在结构及其病理变化以达到诊断，是不可缺少的基本功，而且不能被任何医疗仪器所替代。 随着《针刀医学原理》一书的面世及推广，其中的动态解剖学，立体解剖学及体表定位学所提及的各种观点及方法已被广泛地应用于针刀临床诊治当中，对针刀医师学习临床触诊起到了典范性的作用，为针刀医师的临床诊断奠定了坚实地基础。 因此针刀医师的临床触诊已不再是教科书上所记载的那种笼统、简单的检查方法了，从而将临床触诊提高到一个新的层面。使得针刀医师在触诊检查中更讲求触压的层次、部位，指压的方向、力度及指下的组织在特殊动态下的变化情况，从而认真地体会压痛范围的大小、深浅，有无结节、索条、凹痕、凸出、粗涩、硬韧、钝厚、以及激发现象。 通过触诊所得到的详细资料，并参考其它的资料进行认真地综合分析，从而显著地提高了临床诊断的准确性。因此明确的诊断确实对误诊误治的防范会起到决定性的作用。 笔者将膝部触诊分成膝前部、膝后部、及内侧部和外侧部四个部分进行操作分析，以供同道及初学者参考。 1、膝前部触诊 膝关节前部最突出的标志是髌骨，诸多的组织结构与髌骨相关，临床触诊可以将其比作一个表盘，这种方法可以称作“表盘样触诊法”。叙述起来直接而方便（图一）。 （1）翘髌法触压髌骨周缘。在膝关节伸直位，并完全放松的姿态中，一手下压髌骨的一侧，即可使髌骨的另一侧翘起，同时用另一手的拇指或食指在髌骨周缘向对侧顶推触压并体会指下有否肿胀及凸凹不平，或是纤维剥离感（或是大米粒大小的粒状或囊状）的压痛，均为附着于髌骨周缘劳损的阳性表现。 A．如图，压痛点在10~2点（髌底）处，是股四头肌腱附着区，除确定是否是股四肌腱附着部损伤外，提醒应全面检查四头肌腱及腱腹交界处有否压痛出现。 B．如图，压痛点在8~4点（髌尖区）处出现，应是髌韧带起点损伤。提醒注意要进一步检查，髌韧带的其它部位有否阳性表现，并要与髌下脂肪垫炎及膝横韧带损伤相鉴别。 C．如图，压痛点在8~10点或2~4点（髌内、外侧区）处出现，是髌骨内外侧支持带的附着区。内、外侧支持带是股四头肌腱在髌骨两侧的延续部分，亦称内、外侧斜束，横束在其深部。再进一步向深层触压可以触及股骨滑车的内、外侧嵴及股骨内、外侧髁，检查中应与横束的损伤，滑车软骨损伤和滑车嵴的骨刺相鉴别。 （2）髌下区触诊 髌下区的范围比较局限，约25~30cm2。其中包括浅层的髌韧带及其深层的髌下脂肪垫和再深层的膝横韧带及关节间隙中的半月板前角和包绕半月板的冠状韧带前部（图二）。 A．髌韧带 髌骨周缘8~4点是髌韧带起始区。髌韧带越过其下的髌下脂肪垫止于胫骨结节。髌韧带的劳损可在髌韧带上触到纵向的延其走行相同的条索状浅压痛，可用“髌腱紧张试验”明确诊断。 髌腱紧张试验：在伸膝位放松状态下触压髌韧带及脂肪垫，如果出现压痛，再令其收缩股四头肌使髌腱紧张，再按压髌韧带，如疼痛减轻为病在脂肪垫，若疼痛如初或加重为病在髌韧带。 B．髌下脂肪垫 髌下脂肪垫损伤不仅在髌腱下出现压痛，而且也同时出现在其两面侧的内、外“膝眼”处。除髌腱紧张试验可以协助诊断外，触压内、外膝眼处，体会指下圆钝的肿胀范围并配合膝关节屈伸活动，诊断会更加清楚。 另外，在其圆钝肿胀范围之外出现压痛应考虑其它组织，如滑膜皱襞和斜束损伤。 C．膝横韧带 膝横韧带位于胫骨平台前区，是连接内、外侧半月板前角的短横韧带，实际应视为包绕半月板的冠状韧带延续部分。具有稳定两侧半月板前角的作用，一般状态下其症状与髌下脂肪垫损伤相同，很难与髌下脂肪垫损伤相区别，常需经关节镜检查方可确诊。 临床触诊时（在轻度髌上脂肪垫损伤或无损伤的情况下），伸膝放松态深压“内膝眼”穴处，透过髌下脂肪垫可触及1cm×2.5cm的横向条索样压痛区。严重的膝横韧带断裂（极少出现）多伴半月板损伤，可行手术治疗。 D．冠状韧带 冠状韧带是包绕半月板的韧带。半月板的外侧面借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘。因其随半月板的运动而运动，所以在屈膝位可随半月板后移进入关节间隙而不易触及。 若冠状韧带损伤，伸膝位时多可在内侧关节间隙前部触及肿胀的横形压痛区，此压痛会在屈膝位减轻或消失，随膝关节的伸直过程，其肿胀的压痛区渐渐出现并随膝关节完全伸直而加重。 E．膝关节肿胀 膝关节急、慢性损伤及其它病变均可造成关节肿胀。 关节积液扪之有波动感（浮髌试验阳性）。慢性滑膜炎滑膜增厚，可扪及关节囊韧性增加并有广泛的肥厚感。绒毛结节性滑膜炎触之软如海棉。在关节间隙出现局限性肿胀并有囊性感者多为半月板囊肿。 关节内积液，浮髌试验阳性者，证明关节积液