产科急危重症处理熊金玲课件.pptVIP

产后出血预防及处理流程图 预测产后出血高危因素 孕期（合并症、并发症） 产时（产程、产力、胎儿、感染） 并非所有产后出血均能预测 高危因素干预 高危因素评估 产后出血预防 三程积极处理 高危因素者二程末开放静脉通路 人员准备及相关器械准备 （续后图） * 产后出血的治疗 （接上图） 求助 开放静脉 必要时吸氧 生命体征监测 准备配血 评估出血量 评估出血原因（4T） 宫缩乏力：宫缩剂、按摩、填纱、外科干预 胎盘因素：手剥胎盘、刮宫、填纱；植入胎盘：手术、保守； 损伤：缝合止血 凝血障碍：补充凝血物质、治疗凝血障碍原因 出血性休克的治疗 生命支持 氧输送 补容（量和质） 累计丢失、继续丢失、生理需要 纠酸、护心、保肾、抗感染 预防多功能脏器衰竭 （续下图） * （接上图） 目 标 休克纠正 生命体征平稳 妥善止血 血容量补足 凝 血 功 能 正 常 各器官功能正常 Hb 90-100g/L HCT≥30% 电解质正常 白蛋白25-30g/L 酸碱平衡 * 产后出血急救时分工 指挥 监测组 — 产科、麻醉科、ICU 行动组 — 产科、护理、麻醉师、ICU医师 原则 评估 决策 行动 * 胎盘植入的诊治 * 胎盘和子宫内膜有异常粘连，根据程度的深浅不同分 Accreta 粘连浅肌层80% 三种类型 Increta 植入肌层 15% Percreta 穿透 5% 植入面积 ：部分或灶性 全部 * 临床意义 剖宫产+子宫切除 首位原因 产后大出血平均3000~5000ml。 孕产妇死亡率7000/10万(7%)(肾衰、ARDS、DIC) 膀胱、输尿管和其它内脏的损伤 子宫破裂 感染 * 病因和高位因素 1.蜕膜海绵层的缺乏或不良：既往子宫手术 瘢痕或剖宫产术后蜕膜基底层修复有缺陷，缺陷的部位，程度和胎盘种植的位置决定植入的类型 2.胎盘附着部位异常，尤其剖宫产史，胎盘附着于切口—凶险性前置胎盘 3.高龄 * 不同剖宫产次数中前置胎盘和胎盘植入（1999年-2002年30132例） 剖宫产次 前置（例,%） 前置中植入胎盘(n,%) 非前置中植入胎盘（n,%） 1 398(64.2) 13(3.3) 2(0.03) 2 211(13.3) 23(11.0) 26(0.2) 3 72(11.4) 29(40.0) 7(0.1) 4 33(22.8) 20(61.0) 11(0.8) 5 6(23.3) 4(67.0) 2(0.8) =6 3(33.7) 2(67.0) 4(4.7) * 其他危险因素 1.胎盘植入和母血AFP 植入胎盘时胎盘和子宫界面裂隙存在导致AFP进入母血循环至MSAFP增高 Hung:9300例14-22周唐筛中母血AFP2.5MOM时,植入危险增高8.3倍。 Kupfermine:20例植入胎盘中9例（45%）MSAFP较对照组高。 Zelop等：11例胎盘植入孕中期MSAFP升高占 45%，对照组14例前置胎盘无一例升高 上述报道样本量较少，但当MSAFP升高无其它原因时应警惕植入胎盘，视为高危因素。 * 2.胎盘植入和孕妇血清肌酸激酶（CK） CK存在于骨骼肌、心肌、脑组织中，平滑肌中含量较少，胎盘植入时滋养细胞侵入子宫肌层使CK释放入血增高。 3.胎盘植入与血清游离胎儿DNA检测，母胎屏障受破坏，胎儿细胞至母体。 * 诊断 一.临床特点:手术史 孕期出血史 徒手剥离胎盘,临床诊断有现实意义。 B超：产前诊断率33%-77% * 二、彩色多普勒特点： 子宫肌层与胎盘间无回声区消失，胎盘侵入子宫肌层深度1cm，诊断敏感性100%，特异性72%。 胎盘基底部有大量、多个胎盘静脉血池。 膀胱壁与子宫浆膜的间距变窄或子宫浆膜下有与胎盘回声相同的块样组织回声。 胎盘组织回声影直接延伸至子宫浆膜层外 局限性：胎盘附着部位不在前壁较低位置，而是宫底部或后壁，假阳性较高。 三维彩色多普勒具有更高的分辨力。 * 三、MRI 超声图像可疑时，MRI有助于确定后壁胎盘侵犯基层、宫旁和累及膀胱的程度 超声与MRI诊断比较（%） 敏感度 特异度 PPV NPV MRI 88.46 100 100 82.35 B超 76.92 96.13 65.21 97.88 * MRI的安全性 *2004年美国放射学会关于MRI安全性的白皮书建议：