手术疼痛与慢性痛内在联系-05-27 蚌医.pptVIP

手术疼痛与慢性痛内在联系 上海交大医学院附属仁济医院 王祥瑞 术后疼痛性质的转换过程 慢性手术后疼痛综合症-外周机制（1） 外周传入纤维的异位放电（ectopic discharge） 慢性手术后疼痛综合症-外周机制（2） 神经元的交互混传诱发的放电 当轴突受到损伤而脱髓鞘，并形成神经瘤时，纤维之间的绝缘作用减弱，当某一纤维被激活时，去极化的电位便扩散到相邻的静息纤维并诱发它们放电 慢性手术后疼痛综合症-中枢机制 持久的初级传入神经纤维活化脊髓背角神经元中枢敏化 中枢抑制性中间神经元的功能下降 Ab纤维长芽 下行易化系统的激活 脑部高位中枢敏化 胶质细胞的激活 患者，女性，70岁，双腿全膝关节置换术，手术后双腿疼痛，肌注杜冷丁，自认为手术后疼痛是比较正常的。第3天后开始功能锻炼，从30日开始每天晚上2点以后双腿的大腿和小腿肚处就疼痛难忍，睡不着觉肌肉紧崩崩。两腿有麻木的现象，下地走路像踩着棉花 案例分析2 患者，男，42岁，腰椎手术后3天，开始感觉到腰腿疼痛, 术后15天，腰腿疼痛加重,不能下床，考虑腰椎间盘突出症术后炎症反应，需及时抗炎脱水治疗,来解除对神经根的刺激. 案例分析3 女，78岁，右下肺叶切除手术，术后3天内采用PCA，但术后1月一直胸部疼痛，口服镇痛药效果不佳。 * * 250 patients who had undergone surgical procedures (in- and outpatient) in the past year completed a questionnaire about their experiences with pain before and after surgery. The most common concern that patients expressed prior to surgery was experiencing pain (59%), which was cited more often than concerns about whether the surgery would improve their condition (51%) or whether they would fully recover (46%). 58% of the sample reported pain prior to surgery. Despite receiving treatment for pain, 82% reported pain in the immediate postsurgical period (end of surgery up to 2 weeks after discharge) and 75% reported pain after discharge. More than two thirds of patients reported pain of moderate to severe intensity, and extreme pain was reported by 18% overall and 8% after discharge. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003;97:534-540. * * * Company Logo 主要内容 手术后疼痛的感知路径 1 慢性手术疼痛后综合征 2 围手术期镇痛的再认识 3 围术期常用镇痛药物 阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） α2受体激动剂（可乐定，右旋美托咪啶） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因） 2 传导 对乙酰氨基酚 硬膜外阻滞 局麻 1 转换 NSAIDS COX-2 抑制剂 关节腔内注射 4 下行调节 曲马多 膜稳定剂 3 感知 阿片类 曲马多 Adapted from Julius Basbaum. Nature 2001;413(6852):203 不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同 抑制超敏可有效解除疼痛 阿片类药物主要缓解疼痛症状 抑制超敏，才能有效镇痛！ 围术期镇痛的新认识 作用缓解 生理学机制 可能的措施 刺激 刺激/转导 精细的手术