护理知识文书质量控制.ppt

例：10am 患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm×0.3cm，测口腔pH值为7.15，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。 4pm 病人主诉疼痛3分。 点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。 2、原则二——真实。 不加主观推理判断，不想当然 表 常见的主观判断与建议 不合适的书写内容 建议内容 病人死亡(宣布死亡) 死亡的判断指标 家属放弃治疗 以家属签字为依据 约40min后症状缓解 15:20病人主诉症状减轻 3、原则三——准确。 (1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。 (2)文字描述准确。 (3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。 例3：11:20am 病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，立即测BG 3.7mmol／L，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。 11:30am 症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。 点评：数字化，时间具体。 4、原则四——完整。 (1)文字陈述完整。 (2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。 例：10am 病人腹水，体重58kg，腹围98cm，跌倒评估1。使用床拦架，生活上完全补偿；指导病人穿柔软的全棉睡衣，食低盐软饭，少食多餐。 4pm 病人皮肤完整，白天8h尿量600ml。 点评：护理评估、措施、评价完整。 5、原则五——及时。 (1)病情不稳定及时记录。 (2)易发生护理并发症的病人要及时记录。 (3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 护理记录的范围： 1. 患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。 2. 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做记录。 3. 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。 4. 患者接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。 5. 护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位，并做好记录。 1.外科应用手术科室护理记录单 2.内科应用非手术科室护理记录单 3.儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单 4.引流管（导管）观察记录单 5.出入液量记录单 入出院评估单 护理记录单 急诊留观病人护理记录单 特级护理记录单(ICU) SICU护理记录单 重症ICU护理记录单 感染ICU护理记录单 压疮评估表 意外事件评估表 注 意 点 ： 1.危急患者抢救结束后， 6小时内据实补记。 2. 护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。 3.危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。 探索记录规律，提供记录框架 1、直接记录法。做什么记什么。适用于各种检查前、健康教育等。 例5：患者准备行肠镜检查，上午10am已给病人讲解检查过程及肠道准备的注意事项，今天中午病人已吃无渣饮食。 2、问题记录法 以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主线。 例：一位78岁的老年病人，跌倒评估小于6分 (1)病人床头插“谨防摔倒”提示牌。 (2)与病人及家属沟通，嘱病人及家属有事打信号灯。 (3)使用床栏架。 (4)检查衣着及鞋子是否合适。5)病人用品放置易取易拿。 病人及家属能说出防跌倒措施。 记录中的几个“不宜” ⑴ 不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定等 ⑵ 不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 ⑶ 不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等⑷ 不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单等 例（专科护理记录）： 今天9am开始化疗，给病人讲解预防化疗副作用的方法；给1 L重的冰袋枕于头部冷敷；病人午餐已进食化疗饮食。病人能说出3条减轻副作用的方法。 例（特殊检查治疗记录）： 病人今天行冠脉造影术，10am行双侧腹股沟备皮，碘过敏试验阴性，讲解手术检查过程及配合要点；2pm进导管室，3:30pm返回病区，病人被迫平卧位，左下肢制动，左足背动脉搏动良好，80次／min，双下肢温度无区别，嘱其24h后才能下床活动。 危重患者护理记录单 常见内容包括：