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左半结肠癌并发肠梗阻的手术讨论 信息来源：医学论文发表——创新医学网/ 　　作者：秦伟，崔孝生 作者单位：1.抚顺市中心医院普外科， 辽宁 抚顺 113008; 　　【关键词】 左半结肠癌并发肠梗阻 手术讨论 　　结肠癌并发梗阻是临床较常见的急腹症之一，约占结肠急症手术的85%。对于梗阻性左半结肠癌，由于其临床特点的特殊性和复杂性，临床处理的分歧较多，尤其是手术方式的选择。我院自2001至2007年共收治梗阻性左半结肠癌62例，现将其外科治疗情况分析如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组62例病例中，男39例，女23例;年龄26～81 岁，其中60 岁以上42例，占全组的67.7%。其中56例患者有便血及粘液便史(90.3%)，27例患者体重明显减轻、消瘦(43.5%)。19例在3个月内有误诊为痔疮的病史(30.6%)，17例发生急性梗阻前有口服泻药病史(30.7%)。 　　1.2 肿瘤部位及临床分期 　　结肠脾曲11例(17.7%)，降结肠29例(46.7%)，乙状结肠22例(35.4%)。按lukes分期：B期12例(19.3%)，C期34例(54.8%)，D期16例(25.8%)。 　　1.3 手术方法 　　肿瘤切除+近端结肠造瘘，Ⅱ期消化道重建术16例(25.8%);肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘10例(16.1%);单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术9例(14.5%);单纯结肠造瘘7例(11.2%);术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠/直肠上段端吻合术20例(32.2%)。 　　2 结果 　　本组38例患者均痊愈出院，19例患者二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术;1例发生吻合口瘘;围手术期死亡2例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭l例，切口甲级愈合率达92.0%，切口感染率为5.0%。平均住院日13 d随访34例，1 年、3 年、5 年生存率分别为96.0%、72.0%、35.0%。 　　3 讨论 　　结肠癌在我国肿瘤发病率中占第二位，是危及人类的严重疾病之一。而左半结肠癌约占大肠癌发病率的54%左右[1]。结肠癌并发完全性肠梗阻时，患者往往一般情况较差，常有水、电解质平衡紊乱，贫血及低蛋白症。同时由于癌肿与回盲瓣的病理解剖关系，多形成闭袢型肠梗阻，加之左半结肠血供差，久之极易导致结肠坏死、穿孔，严重者，甚至全身感染中毒、休克致死亡。我们认为，对于这类病人你要早期手术，力争在24～48 h内完成。 　　结肠癌发生梗阻时有两种病变需要解决：一是解除梗阻，二是切除肿瘤。但不同性质的病变，要求同时取得满意的效果，选择何种手术方式是一个值得探讨的问题。对梗阻性右半结肠癌的手术方法，意见趋于一致，即有可能切除肿瘤时，行右半结肠一期切除及回肠横结肠吻合术。左半结肠腔较细，肿瘤性质多是浸润型，容易在肠腔内形成环形狭窄，且大便经过左半结肠时多已成型，不易排出，故临床中15%的左半结肠癌患者因为急性肠道梗阻而入院治疗。根据患者来院时不同的情况及肿瘤病情的不同，我们采取了如下几种治疗方案。由于左半结肠的解剖生理特点及发生并发症时可导致严重后果，结肠癌伴梗阻。(1)采用结肠造痿，Ⅱ期消化道重建术，肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合近端结肠造瘘;单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术等。手术适应证为：梗阻严重，肠管高度扩张，肠壁高度水肿，年老体弱，并发病多以梗阻肠段内较多固态大便，无法较好净除者。但分期手术的显著缺点是患者需承受多次手术痛苦，一些年老体弱者，甚至不能承受再次手术而失去治愈机会，也有些患者于二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术。并且分期手术的5 年生存率并不比I期手术高，同时延长住院时间，增加住院费用。基于上述Ⅱ期手术方式的缺点，随着术中胃肠道灌洗技术的应用，手术技术的改进，抗生素的正确应用，营养支持措施的加强，近年来左半结肠癌并发梗阻行I期切除吻合术在临床工作中被愈来愈多的应用。(2)术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠/直肠上段端吻合术[2]。我们自1996年起开展，其手术的适应证为：患者年龄较轻，无严重并发病，能耐受较长的手术时间;梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好，术中肠道灌洗能除去固体粪便，细菌清除较彻底者;腹腔内渗液少，无严重污染者。抗生素应用及营养显得尤为重要。由于这是一种污染较重的手术方式，因而术前、术中、术后使用足量高效的抗生素，对患者术后腹腔感染及切口感染的发生率有明显的抑制作用。常联合运用头孢类抗生素+庆大霉素+替硝唑/甲哨唑等，取得良好的效果。由于此类患者老年人较多见，部分属肿瘤晚期，且由于梗阻感染等消耗，导致水、电解质平衡紊乱，低蛋白血症，肠壁水肿严重，组织愈合能力差，如发生吻合口瘘，死亡率高达25%-45%。针对这些特点，我们积极纠正水、电解质平衡紊乱，及